Хирургия - кейс 9 — задача № 9
Пациент 45 лет поступил для обследования и лечения в хирургическое отделение Областной клинической больницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 45 лет поступил для обследования и лечения в хирургическое отделение Областной клинической больницы.
Жалобы
На интенсивные опоясывающие боли в животе. Неоднократная рвота съеденной пищей, не приносящая облегчения.
Анамнез заболевания
Пациент доставлен бригадой скорой медицинской помощи. Заболел 12 часов назад после погрешности в диете: выпил более 500 мл водки, употреблял копченое сало, жареные пирожки.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту. Туберкулез, ВИЧ, гепатиты, сифилис отрицает. Аллергии на препараты отрицает. Операций не было.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Рост 178 см, масса тела 102 кг. Кожные покровы гиперемированы, влажные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 21 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 в 1 мин, АД 142/105 мм рт. ст.
При пальпации живот болезненный, напряжен в верхних отделах.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Наименование | Нормы | Значение |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 150,0 | 125 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 55,0 |
| Лейкоциты, абс. | 4,00 - 9,00 | 15,3 |
| Эритроциты, абс. | 4,20 - 5,70 | 5,6 |
| Тромбоциты, абс. | 150,0 - 320,0 | 225,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 25,1 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 70,10 |
| Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 | 0,5 |
| Базофилы, % | 0,0 - 1,0 | 0,8 |
| СОЭ мм/ч по Панченкову | 2 - 20 | 15 |
Общий анализ мочи с исследованием уровня амилазы
| Параметр | Значение |
| Количество | 150мл |
| Цвет (норма-соломенно-желтый) | темно-желтая |
| Прозрачность (норма – полная) | полная |
| Реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1025 |
| Белок (в норме – до 0,033 г/л) | 0,02 г/л |
| Уробилин | отсутствует |
| Билирубин | – |
| Лейкоциты (норма – не более 3 у мужчин, не более 5 – у женщин) | 1-2 в поле зрения |
| Эритроциты (норма - не более 2 в п./зр) | отсутствуют |
| Цилиндры (норма – отс.) | отсутствуют |
| Эпителий (норма – отс.) | отсутствует |
| Бактерии (норма – отс.) | отсутствуют |
| Слизь (норма – немного) | немного |
| Соли (норма – отс.) | отсутствуют |
| Суммарная амилолитическая активность по Вольгемуту (в норме – 16-64 ед.) | 256 |
Биохимический анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Значение* |
| Общий белок, г/л | 64 - 82 | 70,8 |
| Мочевина, ммоль/л | 2,5 - 6,4 | 3,0 |
| Креатинин, мкмоль/л | 53 - 115 | 89 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 3,0 - 17,0 | 40,0 |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 0,0 - 3,0 | 22,5 |
| АЛТ, ед./л | 15,0 - 61,0 | 76,5 |
| АСТ, ед./л | 15,0 - 37,0 | 47,0 |
| Щелочная фосфатаза, ед./л | 50,0 - 136,0 | 100,0 |
| Альфа-Амилаза, ед./л | 28–100 | 500,0 |
| Глюкоза, моль/л | 3,89 – 5,83 | 7,2 |
| С-реактивный белок, мг/л | Не более 0,49 мг/л | 120,5 мг/л |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость контуров, выпот в сальниковой сумке, пневматоз кишечника, свободная жидкость в брюшной полости, билиарная гипертензия, холецисто-холангиолитиаз
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
Диффузное увеличение поджелудочной железы. Паренхима железы при болюсном введении контрастного препарата сохраняет равномерное окрашивание. Прилежащая к железе забрюшинная клетчатка неизмененная. Сетчатое уплотнение соединительнотканного каркаса жировой ткани. Плащевидное скопление жидкости по контуру железы, по типу «прибрежной полосы мелководья». Пpотоковая система поджелудочной железы сдавлена или на всем протяжении. Часть протока расширена. Жидкостные скопления соответствуют анатомическим границам забрюшинного пространства, в непосредственной близости от поджелудочной железы (в частности, переднее параренальное пространство, сумка малого сальника). В брюшной полости жидкость плащевидными, мигрирующими скоплениями различной толщины и конфигурации.
Диагностическая лапароскопия
Под эндотрахеальным наркозом выше пупка на 5 см введен троакар. Инсуфляция СО2 в автоматическом режиме 8 мм. рт. ст. при ревизии органов брюшной полости выявлены очаги стеатонекроза на малом и большом сальнике, гепатодуоденальной связке и на париетальной брюшине. В брюшной полости значительное количество геморрагического выпота и обширное (по флангам толстой кишки и малого таза) пропитывание забрюшинного пространства. Выполнено дренирование сальниковой сумки и флангов живота. Ас. повязка.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Тяжелый острый панкреатит. Тотальный панкреонекроз. Ферментативный перитонит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: панкреатит
- панкреатит
По анамнезу: возникновение после грубого нарушения в диете, жалобы на интенсивные опоясывающие боли в животе.
При физикальном исследовании интенсивная болезненность в животе при пальпации. Рвота, не приносящая облегчения.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — с.307
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи с исследованием уровня амилазы
- общий анализ крови
Для деструктивных форм острого панкреатита характерны лейкоцитоз, гемоконцентрация
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — с. 307-308 - биохимический анализ крови
Феномен гиперферментемии традиционно используют в дифференциальной диагностике с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — с. 308 - общий анализ мочи с исследованием уровня амилазы
Для диагностики используется определение уровня суммарной амилолитической активности протеолитических ферментов в моче.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — с. 308
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости; компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием; диагностическая лапароскопия
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Для диагностики панкреонекроза и его разнообразных форм используют комплекс инструментальных методов, включающий УЗИ
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — с. 308 - компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
Для диагностики панкреонекроза и его разнообразных форм используют комплекс инструментальных методов, включающий КТ (МТР) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — с. 308 - диагностическая лапароскопия
Лапароскопия показана только для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — с. 312
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Тяжелый острый панкреатит. Тотальный панкреонекроз. Ферментативный перитонит
- Тяжелый острый панкреатит. Тотальный панкреонекроз. Ферментативный перитонит
Диагноз установлен на основании следующих результатов инструментальных исследований. При УЗИ органов брюшной полости выявлено увеличение и размазанность контуров железы. При КТ органов брюшной полости – диффузное увеличение, плащевидное скопление жидкости по контуру и сдавленность контуров поджелудочной железы. Лапароскопическая картина соответствует деструктивному панкреатиту, т.к. были выявлены пятна стеатонекрозов и геморрагический выпот в сальниковой сумке и брюшной полости.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — с. 305-307
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: установка назогастрального зонда
- установка назогастрального зонда
Внутрибрюшная гипертензия имеет место у 60-80% пациентов с острым панкреатитом. Лечение внутрибрюшной гипертензии заключается в разрешении нареза ЖКТ для уменьшения давления в брюшной полости. Мероприятия по лечению внутрибрюшной гипертензии - это установка назогастрального зонда, назначение прокинетиков, ректальное введение газоотводной трубки.
Неотложная абдоминальная хирургия : Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 488 с.: ил. С. 311.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плазмафереза
- плазмафереза
При панкреонекрозе в целях системной детоксикации целесообразно использование экстракорпоральных методов: ультрафильтрации, плазмафереза.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — с. 312
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сахарный диабет
- сахарный диабет
После перенесённого панкреонекроза формируется в 25-30% случаев сахарный диабет.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — с. 305
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: росту
- росту
Объективный прогноз эпидемиологии деструктивных форм острого панкреатита в развитых странах предполагает постепенное увеличение числа таких больных в течение ближайших 5 лет.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — с. 304
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: распространенный инфицированный панкреонекроз
- распространенный инфицированный панкреонекроз
Некрсеквестрэктомия должна выполняться в случае неэффективности пер кутанного дренирования (отрицательная динамика в состоянии больного, несмотря на ранее проведенное дренирование инфицированных зон, наличие крупных секвестров или зон инфицированного некроза, не доступных для дренирования).
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — с. 313
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: достоверным признаком панкреонекроза
- достоверным признаком панкреонекроза
К признакам острою панкреатита на лапароскопии относят выявление отека корпя брыжейки поперечной ободочной кишки; серозного или серозно-геморрагического выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови); очагов стеатонекроза.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — с. 312
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при обструкции общего желчного протока
- при обструкции общего желчного протока
Лечебная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и папиллосфинктеротомия применяются при подтвержденном билиарном генезе острого панкреатита. В экстренном порядке ее выполняют при наличии холангита, обструкции общего желчного протока ущемленным конкрементом в большом сосочке двенадцатиперстной кишки.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — с. 312
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: объемное пульсирующее образование в брюшной полости
- объемное пульсирующее образование в брюшной полости
Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в отличие от острого панкреатита характеризуется острым началом, сопровождающимся симптомами внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения и геморрагического шока, потерей сознания, головокружением, стойкой гипотонией, острой анемией. В брюшной полости пальпируют объёмное пульсирующее образование, над которым слышен систолический шум. Такие же шумы выслушивают на бедренных артериях.
Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, чл.-корр. РАН А.В. Сажина. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — с. 307-308
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)