Педиатрия (специалитет)

Мальчик в возрасте 4 лет в сопровождении матери на приеме у врача-педиатра

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мальчик в возрасте 4 лет в сопровождении матери на приеме у врача-педиатра

Жалобы

* на сухой кашель

* на одышку, учащенное дыхание

* повышение температуры до 38,2°С

* на двигательные нарушения (самостоятельно не ходит)

* на нарушение глотания, частые поперхивания при приеме пищи

* на задержку психо-речевого развития (не понимает обращенную речь, не говорит).

Анамнез заболевания

* Жалобы на одышку и сухой кашель беспокоят в течение 3 дней. В последние сутки появилась гипертермия.

* Катаральных проявлений нет.

* Со слов матери, около 3 дней назад поперхнулся во время приема пищи, отмечались кашель, цианоз губ, рвота. После данного эпизода появились кашель и учащенное дыхание.

Анамнез жизни

* Мальчик от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 1 и 2 триместре, гестозом в 3 триместре (отеки, повышение артериального давления)

* Роды 1-е, преждевременные, затяжные со стимуляцией на 37 неделе. Масса тела при рождении 2850 г, рост 50 см, оценка по шкале APGAR 3/4 балла. В первые сутки жизни переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), на которой находился 5 дней. До 1,5 месяцев жизни находился в отделении патологии новорожденных в связи с наличием патологии нервной системы, органов дыхания (пневмония).

* Раннее моторное и психо-предречевое развитие на 1-м году и в дальнейшем протекало с задержкой. В год был выставлен диагноз «Детский церебральный паралич».

* С рождения были трудности при глотании, первые 2 недели жизни питался через назо-гастральный зонд, далее переведён на кормление через рот. Всегда поперхивался при приеме пищи, жидкости, кормят пищей в протёртом виде.

* Занимался с дефектологом по поводу задержки психо-речевого развития, не организован.

* Профилактические прививки проводились согласно Национальному календарю по индивидуальному графику.

* Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхиты.

* Наследственный анамнез не отягощен.

* Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус

* Общее состояние тяжелое за счет неврологической симптоматики, стабильное. Температура 37,8°С. Положение вынужденное за счет тонусных нарушений.

* Масса тела - 21 кг, рост - 115 см. Окружность головы 50 см.

* Кожные покровы горячие на ощупь, дистальные отделы конечностей холодные. Подкожно-жировая клетчатка выражена незначительно.

* Контрактуры тазобедренных, голеностопных суставов.

* Носовое дыхание свободное, учащенное. В легких выслушивается жесткое учащенное дыхание, отмечается локальное ослабление дыхания в верхних отделах справа, хрипов нет, ЧД 32/мин. SO2 – 93%.

* Органы кровообращения: тоны сердца ритмичные, учащенные, шумов нет, ЧСС - 120/мин, АД 90/60 мм рт. ст.

* Органы пищеварения: живот мягкий, доступен глубокой пальпации, стул через день. Печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги.

* Дизурии нет.

* Нервная система: задержка психо-речевого развития (не понимает обращенную речь, не говорит, нет навыков самообслуживания), спастический тетрапарез, псевдобульбарный синдром.

Результаты лабораторных методов обследования

Прокальцитониновый тест (ПКТ)

Прокальцитонин – 7 нг/мл (норма до 0,5 нл/мл)

Результаты инструментального метода обследования

Рентгенография грудной клетки

По результатам рентгенографии грудной клетки выявлены очаговые изменения в верхней доле правого легкого (сегменты)

Заключение из исходной задачи