Педиатрия (специалитет)

Мама с 3-хлетним сыном на приеме у участкового педиатра

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мама с 3-хлетним сыном на приеме у участкового педиатра

Жалобы

Неустойчивый стул с неприятным запахом, выраженное вздутие живота, низкая прибавка в весе, отставание в нервно-психическом развитии, в течение последнего года. После употребления каши и хлеба мама замечает нарушение стула и увеличение размеров живота.

Анамнез заболевания

Ребенок болен около 1 года, когда впервые мама обратила внимание на разжижение стула, выраженный метеоризм и увеличение размеров живота после употребления овсяной и пшеничных каш, хлебобулочных изделий. На профилактических осмотрах педиатр обратил внимание на низкую прибавку массы тела и снижение темпов роста у ребенка. Была рекомендована консультация эндокринолога и гастроэнтеролога, однако мать не посетила с ребенком данных специалистов.

Анамнез жизни

* Ребенок от 1-й беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания в 1-м триместре. Роды 1, самостоятельные, срочные. Масса 3470 гр., длина 53 см. К груди приложили в родильном зале. Неонатальный скрининг пройден, аудиоскрининг пройден. Период новорожденности протекал без особенностей.
* На грудном вскармливании до 3 месяцев, далее искусственное вскармливание, прикормы введены с 5 мес., вначале овощное пюре (брокколи), затем гречневая каша.
* Вакцинация выполнена в соответствии с Национальным календарем прививок.
* Аллергологический анамнез отягощен медикаментозной аллергией: на амоксициллин крапивница.
* Перенесенные заболевания: ОРВИ до 4-5 р/год, ветряная оспа в 2 года. Травм и операций не было, гемотрансфузии не проводились.
* Семейный анамнез отягощен патологией ЖКТ по линии отца ребенка: отец - хронический гастродуоденит, дедушка по линии отца язвенная болезнь ДПК.

Объективный статус

* Общее состояние средней тяжести.
* Вес 11,000 г (< -2 SDS)
* Длина тела 88 см (<-2SDS)
* Мальчик пониженного питания. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности. Видимые слизистые оболочки физиологической окраски, чистые. Небные дужки и задняя стенка глотки не гиперемированы. Подкожная клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно.
* Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костная система: выраженных деформаций нет. У ребенка отмечается диффузная, мышечная дистония. Движения в суставах в полном объеме, островоспалительные изменения отсутствуют.
* Носовое дыхание свободное. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 26/мин.
* Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 104/мин.
* Аппетит сохранен. Живот округлой формы, увеличен в объеме за счет выраженной аэроколии. При пальпации живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Печень +1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
* Со слов мамы, сегодня был однократно обильный зловонный стул, оформленный, без патологических примесей.
* Мочеиспускание у ребенка свободное, безболезненное. Дизурических явлений нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Определение антител к эндомизию, IgA

===	Показатель	Референсные значения
Результат	Антитела к эндомизию IgA	<1:5
1:645	===

Общий анализ крови

Показатель	Единицы измерения	Референсные значения	Результат
HGB	г/л	155-140	131
WВС	109/л	5,8 - 13,6	6,64
RВС	1О12/п	3,9 - 5,3	4,8
НСТ	%	34-40	38
МСV	фл	77-87	79,2
МСН	пг	24-30	27,3
MCHC	г/л	310-370	345
PLT	109/л	150 - 580	231
Нейтрофилы %	%	39-42	39,8
Лимфоциты %	%	42-70	51,2
Моноциты %	%	3-9	6,2
Эозинофилы %	%	2-6	2,3
Базофилы %	%	0-0,6	0,5
Нейтрофилы	109/л	11,1-5,8	2,47
Лимфоциты	109/л	3-9,5	3,58
Моноциты	109/л	0,38 - 1,26	0,41
Эозинофилы	109/л	0,1-0,6	0,15
Базофилы	109/л	0,05 - 0,2	0,03
Незрелые гранулоциты	109/л	<0‚05	0,03
Незрелые гранулоциты %	%	<1	0,5
СОЭ	мм/час	2 - 20	6

Результаты инструментальных методов обследования

Эзофагофиброгастродуоденоскопия с биопсией

Гистологические результаты биопсии тканей 12-й кишки: ворсины укорочены, большая часть их уплощена. Крипты не глубокие, на отдельных участках расширенные. Бокаловидные клетки неравномерно располагаются среди эпителиоцитов. Отмечается расширение собственной пластинки за счет обильной лимфоплазмоцитарной инфильтрации, уменьшения ворсин и увеличения внутриэпителиальных лимфоцитов, больше 10 в отдельных ворсинах. При проведении обследования взято 4 биоптата слизистой (2 из луковицы, из проксимального и дистального отделов 12-перстной кишки)

*Заключение*: эндоскопические признаки атрофии 12-перстной кишки

Заключение гистологического исследования слизистой оболочки 12-перстной кишки: В исследуемых биоптатах представлена морфологическая картина хронического дуоденита с частичной атрофией ворсин, что соответствует глютеновой энтеропатии.

Заключение из исходной задачи