Фтизиатрия - кейс 149 — задача № 149
Пациентка С., 15 лет школьница обратилась к участковому фтизиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка С., 15 лет школьница обратилась к участковому фтизиатру.
Жалобы
Жалуется на слабость, ухудшение аппетита, периодическое откашливание светлой слизистой мокроты в небольшом количестве, познабливание с повышением температуры тела по вечерам до 37,3 – 37,8ºС, повышенную потливость во сне и при незначительной физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Две недели назад температура тела поднялась до 39,5ºС, появился кашель с отделением слизистой мокроты, нерезкие боли в правой половине грудной клетки, головная боль.
По рекомендации «знакомого» бабушка больной пролечила пациентку в домашних условиях в течение 10 дней цефтриаксоном внутримышечно с применением жаропонижающих средств, настоев отхаркивающих трав и поливитаминов.
От проводимой терапии эффекта не наблюдалось.
Вызвали участкового врача.
При флюорографическом исследовании органов грудной клетки были выявлены изменения.
Пациентка направлена в противотуберкулезный диспансер.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально.
Место жительства: Проживает вместе с матерью и бабушкой пенсионного возраста в однокомнатной квартире.
Вакцинация: вакцинирована в роддоме, имеется один поствакцинальный рубчик диаметром 5 мм. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л: в возрасте 1 года – папула 10 мм, 2 лет – 8 мм, 3 лет – 4 мм, 4 – 5 лет – гиперемия, 6 лет – папула с везикулой 12 мм.
Проведенные в этом возрасте анализы клинического минимума и обзорная рентгенография органов грудной клетки патологических изменений не выявили.
Больная в течение месяца принимала с профилактической целью изониазид из расчёта 10 мг на 1 кг массы тела. В последующие годы туберкулиновые реакции на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л – нормергические, Диаскинтест – отрицательный.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Температура 37,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Грудная клетка – правильной формы. Справа над остью лопатки усилено голосовое дрожание, укорочение перкуторного лёгочного звука, при аускультации после покашливания на вдохе выслушиваются влажные средне-пузырчатые хрипы. ЧДД 18 в 1 мин.
Тоны сердца чистые, ритм правильный. Пульс 90 в 1 мин., АД - 100/60 мм. рт. ст.
Печень пальпируется из-под края реберной дуги на 2 см. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации.
Периферические отеки отсутствуют.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; исследование мокроты на КУМ методом световой микроскопии; общий анализ мочи
- общий анализ крови
Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез на этапе установления диагноза провести клинический лабораторный минимум исследования: общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - исследование мокроты на КУМ методом световой микроскопии
Пациентам с подозрением на туберкулез органов дыхания рекомендуется проведение как минимум двукратного проведения микроскопического исследования мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - общий анализ мочи
Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез на этапе установления диагноза провести клинический лабораторный минимум исследования: общий (клинический) анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: диагностическую пробу с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении; пробу Манту с 2 ТЕ; КТ органов грудной клетки
- диагностическую пробу с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении
Внутрикожная проба с АТР рекомендуется** как основной метод выявления лиц на ранних стадиях активного туберкулезного процесса и лиц с высоким риском развития заболевания.
Раздел 2.5. Иные диагностические исследования
(1) - пробу Манту с 2 ТЕ
Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза и является приоритетным методом выявления туберкулезной инфекции у детей. Основные иммунодиагностические препараты: Аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении (очищенный туберкулин в стандартном разведении), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (проба Манту с 2ТЕ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 2.5. Иные диагностические исследования
(1)
Для проведения иммунодиагностики применяются:аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой - ППД-Л),биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ - проба Манту.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1) - КТ органов грудной клетки
Всем детям с подозрением на туберкулез по клиническим признакам или иммунодиагностическим тестам (положительные пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (АТР) или альтернативными тестами рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ) для установления или исключения заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез (перисциссурит) верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+)
- Инфильтративный туберкулез (перисциссурит) верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+)
Диагноз поставлен на основании: жалоб на слабость, ухудшение аппетита, периодическое откашливание светлой слизистой мокроты в небольшом количестве, познабливание с повышением температуры тела по вечерам до 37,3 – 37,8º С, повышенную потливость во сне и при незначительной физической нагрузке. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л- папула 21 мм. Диаскинтест- папула 17 мм, свидетельствует о наличие в организме вирулентных штаммов МБТ. На серии срезов мультиспиральной компьютерной томограммы в правом лёгочном поле определяется тень треугольной формы, занимающая весь задний сегмент с основанием на грудной клетке и вершиной у корня легкого. Нижняя граница тени четкая, верхняя - расплывчатая, постепенно переходящая в здоровую легочную ткань. В структуре тени – участок просветления, в S1, S3, S6, S10 сегментах правого и S3, S6 левого лёгкого - мелкоочаговые тени высокой и средней степени интенсивности. Метод ПЦР - обнаружены ДНК МБТ чувствительные к H.R.
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: казеозная пневмония, легочное кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс
- казеозная пневмония, легочное кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс
Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза является распространенное поражение легких с наклонностью к быстрому прогрессированию процесса.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
(1)
Казеозная пневмония (может быть самостоятельной формой и осложнять какую-либо форму туберкулеза.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Кровохарканье и легочное кровотечение при туберкулезе развиваются в результате массивного туберкулезного процесса, когда в зону распада попадает сосуд, а спонтанный пневмоторакс развивается вследствие нарушения целостности висцеральной плевры
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неспецифическими пневмониями, эозинофильной пневмонией, пневмомикозами
- неспецифическими пневмониями, эозинофильной пневмонией, пневмомикозами
Инфильтративный туберкулез легких приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _M. tuberculosis_
- _M. tuberculosis_
_Mycobacterium tuberculosis complex_ включает _Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum_. Большинство случаев заболевания туберкулезом вызываются _Mycobacterium tuberculosis_.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 1.2. Этиология и патогенез заболевания
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения : при наличии бактериовыделения: с установленной чувствительностью МБТ к изониазиду и рифампицину (или только к рифампицину при отсутствии результатов лекарственной устойчивости (ЛУ) к изониазиду до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
Рекомендуется для лечения по режиму лекарственно-чувствительного ТБ в фазу интенсивной терапии применение комбинации из четырех противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 3.1. 1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витамины группы В, гепатопротекторы , антиоксиданты
- витамины группы В, гепатопротекторы , антиоксиданты
У всех больных активным туберкулезом обнаруживают гиповитаминоз, который усугубляется приемом противотуберкулезных препаратов. Для улучшения витаминного баланса назначают аскорбиновую кислоту, витамин В6 (пиридоксин) показан при лечении протионамидом и изониазидом. Витамин В1 (тиамин) назначают при лечении изониазидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином. В12 (цианокобаламин) показан при химиотерапии стрептомицином, канамицином, рифампицином, которые вызывают нарушение синтеза этого витамина и дисбактериоз.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
(1)
Туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов. Поэтому больным назначают антиоксиданты. Они способствуют коррекции перекисного окисления липидов и ускоряют рассасывание инфильтратов, заживление полостей распада, препятствуют развитию фиброза в легких
(2)
Гепатопротекторы препятствуют разрушению клеточных мембран, предотвращают повреждение печеночных клеток, их применяют для лечения острых и хронических гепатитов, связанных с лекарственными препаратами.
Фармакология : учебник / Р. Н. Аляутдин, Н. Г. Преферанский, Н. Г. Преферанская ; под ред. Р. Н. Аляутдина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Длительность фазы продолжения лечения – не менее 4 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
Раздел 3.1. 1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
II группа - очаги туберкулёза с высоким риском заражения в очаге, социально благополучные. К этой группе относятся очаги, в которых проживают больные туберкулёзом органов дыхания, выделяющие микобактерии туберкулёза, но проживающие в отдельных квартирах без детей, где больной соблюдает санитарно- гигиенический режим, выполняются мероприятия по текущей дезинфекции.
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV A
- IV A
IV (А) - группа наблюдения - относятся лица, контактировавшие с больными туберкулезом по месту жительства.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н"Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)