Фтизиатрия - кейс 148 — задача № 148
Больной 42 года, обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 42 года, обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.
Жалобы
На повышение температуры до 38°С и появления в мокроте прожилок крови при кашле, слабость, снижение аппетита.
Анамнез заболевания
В течение 5 месяцев слабость, понижение работоспособности, кашель, периодически выделение значительного количества мокроты.
В анамнезе повторные пневмонии.
Участковым терапевтом был поставлен диагноз левосторонней деструктивной пневмонии.
Назначенное лечение антибиотиками широкого спектра, что привело к некоторому улучшению состояния больного.
Однако сохранялись слабость и малый субфебрилитет в вечернее время, затем появилась мокрота с прожилками крови.
Анамнез жизни
* рос и развивался по возрасту
* флюорографическое обследование органов грудной клетки не проводилось более 5 лет
* перенесенные заболевания: частые простудные заболевания
* вредные привычки: курит, алкоголь не употребляет
* проживает в 2-х комнатной квартире с семьей, где есть ребенок 8 лет
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 174 см, вес 66 кг. Температура 37,6°С. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, мышечный и кожный тургор снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные.
Грудная клетка астенического телосложения, отмечается отставание при дыхании левой половины грудной клетки, ЧДД – 20 в минуту.
При перкуссии грудной клетки – слева выше угла лопатки - укорочение перкуторного звука.
При аускультации жесткое дыхание слева у ости лопатки и ниже ее угла, разнокалиберные влажные хрипы над нижним отделом левого корня.
Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 80 ударов в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги.
При проведении простой микроскопии мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л- папула 14 мм, диаскинтест – папула 8 мм.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4.27 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 134,0 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 36,0 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,92 | 0,8-1,0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 212 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 10,2 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 6 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 68 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 1 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 15,0 |
| 19-37 | Моноциты, % | 8 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 34 |
| м. 2-10 |
Микроскопическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза
Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Нормы |
| Цвет мочи | соломенно-желтый | соломенно-желтый |
| Прозрачность | прозрачный | прозрачный |
| Плотность мочи | 1012 г/л | 1010-1022 г/л |
| Белок в моче | - | отсутствует, до 0,033 г/л |
| Глюкоза в моче | - | отсутствует, до 0,8 ммоль/л |
| Кетоновые тела | - | отсутствуют |
| Лейкоциты в моче | 2-4 | 0-2 в п/зрения |
| Эритроциты в моче | 0-1 | 0-1 п/ зрения |
| Эпителий в моче | 2-6 | до 10 клеток в поле зрения |
| Цилиндры в моче | - | единичные гиалиновые цилиндры |
| Соли в моче | - | отсутствуют |
| Бактерии в моче | - | отсутствуют |
Результаты обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Слева на уровне ключицы – тонкостенное полостное образование размерами 3,0 х 2,5 см с четкими внутренними и нечеткими наружными контурами, ниже ключицы- единичные нечетко очерченные очаговые тени средней интенсивности, в нижнем отделе левого легкого грубая деформация легочного рисунка. В корне легкого определяются кальцинаты.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Кавернозный туберкулез верхней доли ( S2) левого легкого, фаза инфильтрации и обсеменения, МБТ (+)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микроскопическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза; клинический анализ крови
- микроскопическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - клинический анализ крови
При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:
* рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
* общий анализ крови;
* исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 932н
Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом (с изменениями на 21 февраля 2020 года) пункт 9.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/902392047/[ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ. УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 ноября 2012 года N 932н]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительную
- положительную
Положительный результат проб с АТР в стандартном разведении и/или in vitro свидетельствует в пользу активно метаболизирующей популяции МБТ (размножающихся), что требует более тщательного обследования в плане исключения локальной формы туберкулеза, в частности, выполнение МСКТ органов грудной клетки
Туберкулез у детей. 2022 . Раздел 2.5.1. Иммунодиагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полости
- полости
При рентгенологическом исследовании туберкулезные каверны чаще обнаруживают в верхних отделах легких. В прямой и боковой проекциях обычно получают четкое изображение полостного образования в легком. Основным рентгенологическим признаком каверны является замкнутая кольцевидная тень, которая сохраняется на снимках в 2 взаимно перпендикулярных проекциях.
При кавернозном туберкулезе обычно определяется одна кольцевидная тень округлой формы. Толщина стенки каверны 2-3 мм.
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 14.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кавернозный туберкулез
- кавернозный туберкулез
Кавернозный туберкулез отличается от других клинических форм туберкулеза легких наличием в легочной ткани изолированного и стабильного в своих размерах полостного образования без выраженных инфильтративных и фиброзных изменений в окружающей ткани. Важной особенностью кавернозного туберкулеза является ограниченный и обратимый характер морфологических изменений. При кавернозном туберкулезе адекватная комплексная терапия позволяет достигнуть хороших результатов.
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 14..
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: люминесцентную микроскопию, анализ мокроты методом ПЦР, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
- люминесцентную микроскопию, анализ мокроты методом ПЦР, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Рекомендуется у пациентов с туберкулезом в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам. Чтобы минимизировать вероятность расхождения в результатах, полученных разными методами, комплексное исследование должно проводиться из одной пробы диагностического материала.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Кавернозный туберкулез верхней доли ( S2) левого легкого, фаза инфильтрации и обсеменения, МБТ (+)
- Кавернозный туберкулез верхней доли ( S2) левого легкого, фаза инфильтрации и обсеменения, МБТ (+)
Диагностические критерии: Кавернозный туберкулез отличается от других клинических форм туберкулеза легких наличием в легочной ткани изолированного и стабильного в своих размерах полостного образования без выраженных инфильтративных и фиброзных изменений в окружающей ткани: МБТ в мокроте, длительность заболевания, в анамнезе повторные пневмонии, наличие кальцинатов в корне легкого, малая выраженность клинических проявлений, отсутствия устойчивого положительного эффекта на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 14.Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствием выраженных перикавитарных инфильтративных изменений
- отсутствием выраженных перикавитарных инфильтративных изменений
Важной особенностью кавернозного туберкулеза является ограниченный и обратимый характер морфологических изменений.
Свежая типичная каверна имеет округлую или овальную форму, окружена малоизмененной легочной тканью
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 14.Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительному
- лекарственно-чувствительному
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для лечения туберкулеза у пациентов без бактериовыделения и риска МЛУ ТБ:- с впервые выявленным туберкулезом; - с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных теста лекарственной чувствительности, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 3 2.Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови и мочи, определение АЛТ, АСТ, билирубина не реже 1 раза в месяц
- клинический анализ крови и мочи, определение АЛТ, АСТ, билирубина не реже 1 раза в месяц
Обязательным компонентом контрольного обследования являются клинические анализы крови и мочи, проводимые в фазе интенсивной терапии не реже 1 раза в месяц, определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови, проводимое в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц
Клинические рекомендации Туберкулез у взрослых, 2022г. Приложение 5. Режимы химиопрофилактики туберкулеза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: абсцессом легкого, полостной формой рака легкого, фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, воздушной кистой, буллой
- абсцессом легкого, полостной формой рака легкого, фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, воздушной кистой, буллой
При кавернозном туберкулезе легкого рентгенологическую картину необходимо дифференцировать с воздушной кистой, буллой, полостной формой рака, хроническим абсцессом легкого. При кавернозном туберкулезе тень «дорожки» к корню легкого тонкая, полосковидная.
Тонкостенная кольцевидная тень, чаще в I, II, VI сегментах очаги бронхогенные очаги, небольшой локальный пневмофиброз.
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 19 Дифференциальная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов:
* проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями;
* тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного;
* нарушения противоэпидемического режима, нарушение больным правил личной гигиены.
Правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» 28.01.2021 г. № 790.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ
Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4]
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)