Лечебное дело (ПП) - кейс 300 — задача № 300
Пациент С. 42 лет вызвал на дом врача-терапевта участкового в связи с острым заболеванием
Ситуация
Пациент С. 42 лет вызвал на дом врача-терапевта участкового в связи с острым заболеванием
Жалобы
на приступообразный кашель с вязкой, плохо отходящей, желто-коричневой мокротой, повышение температуры до 38,5°С, головную боль в лобной области, желто-зеленые выделения из носа, боли в горле, выраженную слабость, потливость.
Анамнез заболевания
* Заболел остро 3 дня назад, когда появились боли в горле, повысилась температура до 37,5°С. К врачу не обращался, лечился самостоятельно.
* Заболевание связывает с сильным переохлаждением.
* Самостоятельно принимал жаропонижающие, противовирусные препараты (арбидол), полоскал горло антисептическими растворами (мирамистин).
* На фоне проводимой терапии боли в горле уменьшились, однако появился приступообразный кашель, температура повысилась до фебрильных цифр, появилась выраженная слабость, потливость, желто-зеленые выделения из носа. Стала беспокоить сильная головная боль в лобной области.
* При более детальном сборе анамнеза выяснено, что 4 месяца назад пациент поставил имплантаты зубов, в связи с чем получал профилактическую антибактериальную терапию цефалоспоринами 3 поколения в течении 14 дней
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Профессия: преподаватель
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические заболевания отрицает, аппендектомия.
* Наследственность: у матери – бронхиальная астма, дядя болел туберкулезом.
* Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачка/лет), алкоголь употребляет умеренно
* Аллергоанамнез: не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительно. Вес 64 кг, рост 175 см. Температура 37,9°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Отмечается усиление болезненности при перкуссии в надбровной области справа. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. Справа в межлопаточной области притупление перкуторного звука. Над этой же областью выслушиваются звонкие влажные и крепетирующие хрипы, дыхание ослаблено. Над остальной поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 115/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование (ед.изм.) | Нормы |
| Результат | Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 |
| 140,0 | Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 |
| 46,9 | Лейкоциты, x109\л | 4,00 - 9,00 |
| 11,60 | Эритроциты, x1012\л | 4,00 - 5,70 |
| 4,2 | Тромбоциты, x109\л | 150,0 - 320,0 |
| 300,0 | Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 |
| 89,1 | Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 |
| 30,7 | Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 |
| 312 | Лимфоциты, x109\л | 1,20 - 3,50 |
| 3,98 | Моноциты, x109\л | 0,10 - 1,00 |
| 1,02 | Гранулоциты, x109\л | 1,20 - 7,00 |
| 8,9 | Нейтрофилы, x109\л | 2,04 - 5,80 |
| 6,2 | Эозинофилы, x109\л | 0,02 - 0,30 |
| 0,01 | Базофилы, x109\л. | 0,00 - 0,07 |
| 0,03 | Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 |
| 12,3 | Моноциты, % | 2,0 - 10,0 |
| 3,0 | Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 |
| 84,7 | Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 |
| 95,0 | Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 |
| 4,5 | Базофилы,% | 0,0 - 1,0 |
| 0,5 | СОЭ , мм\ч | 2 - 20 |
| 31 | === |
Аллергообследование
Сенсибилизации не выявлено
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S1-2 правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка. Корни структурны, тяжисты за счет сосудистого компонента. Правый купол диафрагмы приподнят, релаксирован; левый — без особенностей. Сердечная тень обычной конфигурации. В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.
Рентгенография придаточных пазух носа
Гомогенное затемнение правой лобной пазухи
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная полисегментарная пневмония с локализацией в S 1-2 справа. ДН 0. Острый правосторонний фронтит.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови
- клинический анализ крови
Для определения уровня лейкоцитов, наличия палочко-ядерного сдвига и повышение СОЭ, как маркеров инфекционного воспалительного процесса
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; рентгенографию придаточных пазух носа
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Выявление очаговыx и инфильтративных изменений в легочной ткани, выявление осложнений, выявление иных заболеваний, текущих под «маской» пневмонии
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1) - рентгенографию придаточных пазух носа
Пациент предъявляет жалобы на головную боль в лобной области, желто-зеленые выделения из носа, отмечается усиление болезненности при постукивании в надбровной области справа, что позволяет заподозрить у пациента фронтит, который требует консультации ЛОР врача для решения вопроса о тактике ведения пациента. фронтит также обуславливает наличие инфекционно-воспалительного синдрома и утяжеляет течение пневмонии, поэтому необходимо проведение рентгенографии придаточных пазух носа для уточнения диагноза.
Оториноларингология : национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-5007-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная полисегментарная пневмония с локализацией в S 1-2 справа. ДН 0. Острый правосторонний фронтит
- Внебольничная полисегментарная пневмония с локализацией в S 1-2 справа. ДН 0. Острый правосторонний фронтит
Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины (жалобы на приступообразный кашель с вязкой желто-коричневой мокротой, повышение температуры, данные физикального обследования: справа в межлопаточной области притупление перкуторного звука, над областью притупления перкуторного звука выслушиваются звонкие влажные и крепетирующие хрипы), воспалительных изменений в анализе крови и мокроте, на основании рентгенологической картины (в прямой и правой боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S1-2 правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка). Поскольку пациент заболел в амбулаторных условиях, пневмония является внебольничной.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезом, недифференцируемой аденокарциномой легкого
- туберкулезом, недифференцируемой аденокарциномой легкого
Так как у пациента пневмония верхней доли, необходимо в первую очередь исключить туберкулез.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae_
- _S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae_
Большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят _S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae_, респираторные вирусы, энтеробактерии, _S. aureus и L. Pneumophila_.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Частота встречаемости других бактериальных возбудителей – _C. psittaci, S. pyogenes, B. pertussis_ и др. обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами, в России встречаются чрезвычайно редко
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не имеются, антибактериальная терапия была 4 месяца назад
- не имеются, антибактериальная терапия была 4 месяца назад
Пациент не относится к группе риска инфицирования полирезистентными возбудителями, т.к.:
“ В первую группу включены пациенты без хронических сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес. АБП системного действия ≥ 2 дней и не имеющие других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ: пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней”
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: β лактамные антибиотики
- β лактамные антибиотики
Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ (полирезистентными возбудителями) рекомендуется в качестве препарата выбора: амоксициллин, альтернативы – макролиды (азитромицин, кларитромицин)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _S. pneumoniae_
- _S. pneumoniae_
Амоксициллин сохраняет высокую активность в отношении ключевого возбудителя ВП в данной группе пациентов – _S. pneumoniae_, частота выделения нечувствительных к нему изолятов _H. influenzae_ в РФ остается также невысокой.
Несмотря на то, что амоксициллин in vitro не перекрывает весь спектр потенциальных возбудителей ВП (в частности, не действуют на _M. pneumoniae_ и _C. pneumoniae_), в РКИ они не уступали по эффективности макролидам и респираторным фторхинолонам
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализации в многопрофильный стационар с наличием оториноларингологического отделения
- госпитализации в многопрофильный стационар с наличием оториноларингологического отделения
Учитывая отрицательную динамику заболевания и тяжесть состояния пациента (повышение температуры до 39 С, признаки интоксикационного синдрома), появление головных болей в лобной области, как проявление фронтита, показана госпитализация в стационар с наличием оториноларингологического отделения. Госпитализация осуществляется в связи с тем, что пациент с пневмонией не может проходить одновременное лечение у отоларинголога по поводу фронтита, несмотря на то что по шкалам CURB65/CRB65 , PORT по количеству набранных пациентом баллов госпитализация его в стационар не показана
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стандартной оксигенотерапии
- стандартной оксигенотерапии
При SрO2 < 90% или PaО2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии рекомендовано проведение стандартной оксигенотерапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парентеральных антикоагулянтов
- парентеральных антикоагулянтов
Всем пациентам с ТВП рекомендуется назначение парентеральных антикоагулянтов с целью снижения риска системных тромбоэмболий
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 38,5
- 38,5
Применение парацетамола и НПВС может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов - при лихорадке > 38,5 °С или наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом . Назначение их длительным курсом нецелесообразно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)