Фтизиатрия - кейс 299 — задача № 299

Правильные ответы: исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК; посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на микобактерии туберкулеза (МБТ); определение ЛЧ микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам; исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии

• исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК

  При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом.
  
  Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел. Приложение 8. Информация для пациента.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

• посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на микобактерии туберкулеза (МБТ)

  Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов. Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП.
  
  Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

• определение ЛЧ микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам

  Определение лекарственной чувствительности возбудителя на жидких или плотных питательных средах к препаратам основного и резервного ряда.
  
  Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
  
  (1)
  
  При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду и/или рифампицину любым сертифицированным методом исследования.
  
  Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел. Приложение 8.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

• исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии

  При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом.
  
  Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел . Приложение 8. Информация для пациента.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильные ответы: фибробронхоскопию; мультиспиральную компьютерную томографию; рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы

• фибробронхоскопию

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
  
  Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

• мультиспиральную компьютерную томографию

  Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса.
  
  При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны.
  
  Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

• рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
  
  Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ ({plus}) ЛУ (HR)

• Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ ({plus}) ЛУ (HR)

  Диагноз поставлен на основании длительного развития заболевания, интоксикационной симптоматики и грудных жалоб, наличие у пациента гормонозависимой БА, сахарного диабета (группа медицинского риска по туберкулезу), выявление МБТ в мокроте и БАЛ;
  фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями)
  
  Клинические рекомендации Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел 1.5 Классификация заболевания или состояния
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: верифицированным

• верифицированным

  Диагноз туберкулеза считается установленным, если у пациента имеются клинико-рентгенологическиепризнаки заболевания, но отсутствует бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза. Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико - лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе
  
  Клинические рекомендации Туберкулез у взрослых, 2022 г. Приложение 8.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: непосредственно после установления диагноза туберкулеза

• непосредственно после установления диагноза туберкулеза

  Настоятельно рекомендуется начинать химиотерапию туберкулеза в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза для улучшения результатов лечения.
  
  Клинические рекомендации Туберкулез у взрослых, 2022г. Раздел 3.1.Химиотерапия
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: теста на лекарственную чувствительность (ТЛЧ)

• теста на лекарственную чувствительность (ТЛЧ)

  Режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя: при устойчивости возбудителя к рифампицину{asterisk}{asterisk} и изониазиду{asterisk}{asterisk} (или только рифампицину{asterisk}{asterisk}) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (режим МЛУ ТБ).
  
  Клинические рекомендации Туберкулез у взрослых, 2022г. Раздел 3.1.Химиотерапия
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: МЛУ

• МЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину{asterisk}{asterisk} и изониазиду{asterisk}{asterisk} (или только рифампицину{asterisk}{asterisk}) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя.
  
  Клинические рекомендации Туберкулез у взрослых, 2022г. Раздел 3.1.Химиотерапия
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 6

• 6

  Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны.
  
  Клинические рекомендации Туберкулез у взрослых, 2022г. Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)
  
  Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин{asterisk}{asterisk}, линезолид{asterisk}{asterisk}, циклосерин{asterisk}{asterisk} или теризидон{asterisk}{asterisk}, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
  
  (2)

Правильный ответ: 6

• 6

  Для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев;
  
  Клинические рекомендации Туберкулез у взрослых, 2022г. Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: МЛУ

• МЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину{asterisk}{asterisk} и изониазиду{asterisk}{asterisk} (или только рифампицину{asterisk}{asterisk}) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя.
  
  Клинические рекомендации Туберкулез у взрослых, 2022г. Раздел 3.Химиотерапия
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ежедневно

• ежедневно

  В очагах туберкулёза с целью его ранней локализации и предупреждения распространения заболевания специалистами медицинских организаций по профилю «фтизиатрия» (отделений, кабинетов) проводятся санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия:
  
  СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» 28.01.2-21 г.№ 853
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)
  
  Квартиру больного ежедневно убирают ветошью, смоченной в мыльно-содовом или дезинфицирующем растворе, при открытых дверях и окнах
  
  Приказ МЗ № 109 оти марта 2003 года » О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», Раздел S 6.1.6.1. Текущая дезинфекция в очаге туберкулеза
  
  Приказ Минздрава России от 21.03.2003 N 109 (ред. от 05.06.2017) "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" (вместе с "Инструкцией по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом", "Инструкцией по применению клинической классификации туберкулеза", "Инструкцией по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза", "Инструкцией по применению туберкулиновых проб", "Инструкцией по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М", "Инструкцией по химиотерапии больных туберкулезом", "Инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений", "Положением об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулезных учреждениях", "Инструкцией по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений", "Инструкцией по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений", "Инструкцией по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза", "Рекомендациями по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза", "Положением об организации деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции")
  
  (1)
  
  Текущая дезинфекция включает повседневную уборку помещения, проветривание, обеззараживание посуды и остатков пищи, предметов личного пользования, а также дезинфекцию биологического материала
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги.
  
  Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации
  Раздел II Очаги.
  
  Приказ Минздрава России от 21.03.2003 N 109 (ред. от 05.06.2017) "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" (вместе с "Инструкцией по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом", "Инструкцией по применению клинической классификации туберкулеза", "Инструкцией по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза", "Инструкцией по применению туберкулиновых проб", "Инструкцией по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М", "Инструкцией по химиотерапии больных туберкулезом", "Инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений", "Положением об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулезных учреждениях", "Инструкцией по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений", "Инструкцией по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений", "Инструкцией по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза", "Рекомендациями по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза", "Положением об организации деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции")
  
  (1)
  
  I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов:
  проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями;
  тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного;
  нарушения противоэпидемического режима, нарушение больным правил личной гигиены.
  
  СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» 2021 г. № 791.
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)