Фтизиатрия - кейс 298 — задача № 298
Пациент Ч. 20 лет, обследован как контактный с соседкой по общежитию, у которой была выявлена казеозная пневмония с МЛУ МБТ.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Ч. 20 лет, обследован как контактный с соседкой по общежитию, у которой была выявлена казеозная пневмония с МЛУ МБТ.
Жалобы
Отсутствуют.
Анамнез заболевания
Больным себя не считает. Изменения в легких выявлены при флюорографическом обследовании как контактного с соседкой по общежитию, у которой выявлена казеозная пневмония, МЛУ МБТ. +
Дообследован в условиях поликлиники: рентгенография органов грудной клетки, ОАК, ОАМ, поставлена проба с АТР (20 мм). Направлен на консультацию к фтизиатру, госпитализирован в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
Анамнез жизни
Рос и развивался без особенностей. Прибыл для обучения из другой страны 2 года назад. Студент ВУЗа. Интенсивно учится, хорошая успеваемость, питается нерегулярно, с трудом адаптируется к кухне страны пребывания. Преимущественно вегетарианец. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год. Травмы, операции отрицает. +
Вредных привычек не имеет. +
Проживает в общежитии в комнате с 3 соседями. +
Предыдущая флюорография: год назад, на дообследование не вызывали. +
Туберкулезный контакт: периодический с соседкой по общежитию, у которой выявлен туберкулез.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,6°С. Астенического телосложения, рост 170 см, масса тела 55 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. ЧДД – 16 в минуту. Пальпаторно определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в левой подключичной области. При сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в этой зоне. При аускультации над местом притупления выслушивается единичные влажные хрипы, по остальным отделам дыхание везикулярное. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД 120/85 мм рт. ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см ниже края ребра, селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
Люминесцентная микроскопия: в мокроте выявлены КУМ 1{plus}
Исследование мокроты методом ПЦР на МБТ
Исследование мокроты методом ПЦР на МБТ
Посев мокроты на МБТ
Сделан посев мокроты на твердые питательные среды - в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), {asterisk}1012/л | 3,7 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 123 | м. 130-160 |
| Тромбоциты (PLT), {asterisk}109/л | 275 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), {asterisk}109/л | 6,7 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 65 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 20 |
| 19-37 | Моноциты, % | 9 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 20 |
| м.2-10 |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенографическое обследование: обзорная рентгенограмма и линейные томограммы
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в верхней доле левого легкого на уровне 2 ребра имеется участок затемнения очаговой структуры неправильной формы 2,7х3,8 см с нечеткими контурами неоднородной структуры за счет просветлений в его зоне с немногочисленными очаговыми тенями разной величины с нечеткими контурами в окружающей легочной ткани. Корни легких не увеличены. Тень средостения обычной величины и конфигурации.
Мультиспиральная компьютерная томография
В левом легком в верхней доле в кортикальных отделах С 1,2 определяются участки уплотнения легочной паренхимы неправильной формы с нечеткими неровными контурами неоднородной структуры с мелкой полостью распада в центре 2,6 х 3,0 мм. В прилежащей легочной ткани по ходу бронхо-сосудистых структур с большим скоплением в кортикальных отделах видны многочисленные очаги в групповом расположении мелких и средних размеров с нечеткими контурами. В правом легком очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких не расширены, увеличенных лимфоузлов не визуализируется. Трахея и главные бронхи проходимы, просветы бронхов не изменены. Конфигурация и размеры средостения без особенностей. Жидкости в плевральных полостях не определяется.
Фибробронхоскопия
Бронхоскоп проведен через носовую полость, слизистая оболочка гортани не изменена. Голосовая щель правильной формы, голосовые складки подвижны в полном объеме, подскладочное пространство свободно. Просвет трахеи свободный, широкий, не деформирован, кольца хорошо дифференцируются. Карина по средней линии, прямая, подвижная, основание ее не расширено, гребень заострен. Бронхиальное дерево правильного строения. Просветы центральных бронхов свободны, не деформированы. В просвете бронхиального дерева умеренное количество жидкого слизистого секрета. Слизистая трахеи и главных бронхов умеренно диффузно отёчна, гиперемирована. Взят бронхиальный смыв на МБТ.
*Заключение:* Двусторонний простой диффузный эндобронхит 1-2 ст. +
В промывных водах обнаружены КУМ{plus} (10 в п/зрения)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+), ЛУ к R
Дополнительная информация
Пациент получил лечение в течение 6 месяцев по интенсивной фазе IV стандартного режима. Отмечается положительная клинико-рентгенологическая динамика, отсутствует бактериовыделение. +
Проведено контрольное КТ-исследование: +
В S1S2 левого легкого определяется участок затемнения округлой формы с четкими контурами средней интенсивности 2,3 см в диаметре, неоднородной структуры за счет эксцентрично расположенного просветления у нижне-медиального контура, рядом – единичные тени. +
*Заключение:* Динамика за счет уменьшения участка затемнения а размерах и приобретения им четких контуров.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты методом ПЦР на МБТ; определение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда; посев мокроты на МБТ; исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
- исследование мокроты методом ПЦР на МБТ
Преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие(1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность - 75% (микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ.
Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
(1) - определение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда
Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
(1) - посев мокроты на МБТ
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
(1) - исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
В комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фибробронхоскопию; мультиспиральную компьютерную томографию; рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы
- фибробронхоскопию
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия,
медиастиноскопия)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - мультиспиральную компьютерную томографию
Выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки. Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения, пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – сочетание устойчивости к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
МЛУ-ТБ- туберкулезный процесс, вызванный МБТ с МЛУ.
Федеральные клинические рекомендации по использованию метода клапанной бронхоблокации в лечении туберкулеза легких и его осложнений, 2015 г. +
Раздел 2. Определения и аббревиатуры
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клиническая форма, локализация, фаза, бактериовыделение
- клиническая форма, локализация, фаза, бактериовыделение
Диагноз формулируется в следующей последовательности: клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение (с указанием лекарственной чувствительности МБТ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
Раздел 2. Диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого; распада и обсеменения
- Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого; распада и обсеменения
Диагноз поставлен на основании выявления МБТ в мокроте и БАЛ с верификацией возбудителя МГМ (м.ПЦР по технологии GeneXpert обнаружена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину. +
Инфильтративные изменения в верхней доле левого легкого и очаги по периферии и в зонах бронхогенного засева, наличия полости распада в инфильтрате, данных по эпидконтакту с больной казеозной пневмонией. +
Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза является распространенное поражение легких с наклонностью к быстрому прогрессированию процесса. Возникает инфильтративный туберкулез на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления.
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007. –(Серия Национальные руководства). Раздел 4. Методы диагностики. Глава 11. Инфильтративный туберкулез легких. С. 271-278.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp}15.0
- {nbsp}15.0
Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически**(A15):
A15.0 - Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у детей, 2015 г. +
Раздел 1.4 Кодирование по МКБ-10
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV стандартный
- IV стандартный
Назначается стандартный IV режим химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20
- 20
Рекомендуется лечение пациента по стандартному IV режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 20 месяцев: интенсивная фаза – не менее 8 месяцев; фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г. +
Раздел 3.1.2. Второй режим химиотерапии
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: истинную туберкулему
- истинную туберкулему
Туберкулёмы, которые образуются из инфильтратов и очагов, принято называть истинными. С патоморфологических позиций выделяют несколько видов истинных туберкулём: солитарную (гомогенную и слоистую) и конгломератную ( гомогенную и слоистую).
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.-512с.–(Серия Национальные руководства). Раздел 4. Методы диагностики. Глава 18. Туберкулез органов дыхания. С. 289.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резекция легких
- резекция легких
Резекция легкихбывает разного объема. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые малые, или экономные, резекции с удалением части 1 доли легкого (сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция. Еще более экономной является прецизионная (высокоточная) резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем легочной ткани. +
Показаниями к резекциям легких являются туберкулез легких малой распространенности: каверна, конгломерат очагов, туберкулема
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2007.-512с. –(Серия Национальные руководства). Раздел 24.2. Хирургическое лечение туберкулеза легких.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее 12 месяцев вне зависимости от длительности дооперационного периода. Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии.Режимы химиотерапии пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ, подвергшихся хирургическому вмешательству, составляются в соответствии по результатам ТЛЧ МГМ и/или методом посева на жидких/плотных средах, полученного из операционного материала.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г. +
Раздел 4.10. Пред- и послеоперационное ведение больных с МЛУ/ШЛУ-ТБ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: результатами определения ЛЧ МБТ из операционного материала
- результатами определения ЛЧ МБТ из операционного материала
Режимы химиотерапии пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ, подвергшихся хирургическому вмешательству, составляются в соответствии по результатам ТЛЧ МГМ и/или методом посева на жидких/плотных средах, полученного из операционного материала.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г. +
Раздел 4.10. Пред- и послеоперационное ведение больных с МЛУ/ШЛУ-ТБ
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)