Фтизиатрия - кейс 297 — задача № 297
Пациент К. 43 лет санитарным транспортом был доставлен в приемное отделение противотуберкулезного диспансера.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К. 43 лет санитарным транспортом был доставлен в приемное отделение противотуберкулезного диспансера.
Жалобы
На боль в правой половине грудной клетки, одышку и слабость.
Анамнез заболевания
Ровно 5 часов назад при проведении ремонтных работ внезапно ощутил резкую боль в правой половине грудной клетки. Отмечался кратковременный сухой кашель, одышка.
По скорой помощи доставлен в участковую больницу, откуда после рентгенологического обследования пациент был срочно перевезен в противотуберкулезный диспансер.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально.
Тракторист.
Место жительства: село, частный дом из 2-х комнат, без коммунальных удобств.
Семейное положение: С женой в разводе, есть дочь 20 лет, живут отдельно в соседнем поселке.
Сопутствующие заболевания: Цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью- диагноз установлен год назад.
Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачко/лет).
Контакт с больным туберкулезом: На протяжении последних 3-х лет он регулярно употреблял крепкие алкогольные напитки в компании с приятелем, ранее лечившимся по поводу туберкулеза легких в противотуберкулезном отделении тюремной больницы.
Флюорографическое обследование: не проходил более двух лет.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Температура 37,2ׄ°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные с цианозом губ и бледной окраской носогубного треугольника. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Правая сторона грудной клетки отстает в акте дыхания, здесь же определяется ослабленное голосовое дрожание. При перкуссии – справа тимпанит, дыхание – резко ослаблено, над левой половиной грудной клетки - дыхание везикулярное. ЧДД 32 в мин.
Тоны сердца ясные, аритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 90/55 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется из-под края реберной дуги на 2 см. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации.
Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Люминисцентная микроскопия: КУМ(+) – обнаружены
Посев мокроты на жидкие питательные среды в системе БАКТЕК: получен рост МБТ- (+)
Молекулярно-генетическое исследование мокроты
ПЦР-РВ: ДНК МБТ(+), чувствительная к R
Биохимический анализ крови
| *Название, мера измерения* | *Норма* | *Результат* |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 60 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 37 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 2,7 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 20 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 4 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 16 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 32 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 30 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 27 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 68 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
Исследование глюкозы крови
Глюкоза крови – 4,5 ммоль/л
Результаты инструментального метода исследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерную томографию
На рентгенограмме органов грудной полости: лёгочные поля симметричны, однако, прозрачность лёгких неодинакова - в наружной зоне правого лёгочного поля в верхнем и среднем его отделе прослеживается висцеральная граница лёгкого с отсутствием легочного рисунка за пределами границы. Медиальнее указанной границы во втором межреберье видна кольцевидная тень с шириной контура тени не более 4 мм.
После проведенногой дренирования правой плевральной полости получен выраженный клинический эффект.
Выполнена КТ органов грудной клеки: в верхней доле правого легкого определяется полостное образование округлой формы 2,9 см в диаметре, тонкостенное, с четким внутренним и нечетким наружным контуром, в окружающей легочной ткани – немногочисленные очаговые тени. В левом легком – очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Кавернозный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, МБТ (+). Осложнения: Правосторонний спонтанный пневмоторакс. Цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микробиологическое исследование мокроты; молекулярно-генетическое исследование мокроты
- микробиологическое исследование мокроты
Диагноз туберкулеза считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными данными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим или молекулярно-генетическим методом
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 - молекулярно-генетическое исследование мокроты
Диагноз туберкулеза считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными данными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим или молекулярно-генетическим методом
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерную томографию
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерную томографию
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения. Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях. Пациентам в случае необходимости детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки, а также лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Кавернозный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, МБТ (+). Осложнения: Правосторонний спонтанный пневмоторакс.
Цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью
- Кавернозный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, МБТ (+). Осложнения: Правосторонний спонтанный пневмоторакс.
Цирроз печени, класс В по Чайлд-ПьюДиагноз поставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины – боль в правой грудной клетки, одышку и слабость, повышение температуры тела до 37,2°С, наличии факторов риска развития туберкулеза – контакта с больным, который ранее лечился по поводу туберкулеза легких в противотуберкулезном отделении тюремной больницы, данных микробиологического исследования(КУМ( + )), молекулярно –генетического метода (ПЦР-РВ ДНК МБТ( + ), чувствительные к R), рентгенограммы органов грудной полости(в наружной зоне правого легкого в верхнем и среднем его отделе прослеживается висцеральная граница легкого с отсутствием легочного рисунка за пределами границы. Медиальнее указанной границы в коллабированной легочной ткани во втором межреберье видна кольцевидная тень с шириной контура тени не более 4 мм.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Разделы Классификация и Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: абсцессом легкого, кистой легких, полостной формой рака легких
- абсцессом легкого, кистой легких, полостной формой рака легких
В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся рентгенологическим синдромом полостным образованием в легких.
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 406.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: маркеры вирусов гепатита В и С
- маркеры вирусов гепатита В и С
Исследование крови на наличие антител к вирусам гепатита В и С уточняет этиологию цирроза печени. Входит в стандарт обследования больных туберкулезом.
Больным с хронической патологией печени не следует назначать пиразинамид. Все остальные гепатотоксичные противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, этионамид, протионамид, фторхинолоны) назначаются при строгом мониторинге печеночных ферментов и использовании гепатопротекторов. Развитие гепатита сповышением трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 и более раз служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Разделы Классификация и Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: буллезной эмфиземой
- буллезной эмфиземой
В настоящее время чаще всего спонтанный пневмоторакс наблюдают не при туберкулезе легких, а при распространенной или локальной буллезной эмфиземе в результате прорыва воздушных пузырей – булл
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С.390.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первого
- первого
Назначение первого (I) режима химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью микобактерий туберкулеза) рекомендуется следующим группам пациентов при наличии бактериовыделения, подтвержденным любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды): пациентам с впервые выявленным туберкулезом с бактериовыделением по методу микроскопии или посева до получения результатов теста лекарственной чувствительности возбудителя
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид+рифампицин+пиразинамид+этамбутол
- изониазид+рифампицин+пиразинамид+этамбутол
Первый режим химиотерапии назначают больным при МБТ( + ), всем впервые выделенным больным с МБТ( + ) до получения результатов чувствительности, всем с рецидивом, если чувствительность была сохранена, с внелегочной локализацией с МБТ( - ) при отсутствии риска МЛУ. Интенсивная фаза химиотерапии: 4 HREZ(S).
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначении четвертого режима химиотерапии
- назначении четвертого режима химиотерапии
Четвертый режим химиотерапии назначают больным туберкулёзом при установленной множественной лекарственной устойчивости возбудителя (устойчивость к рифампицину и изониазиду).
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднеключичной линии во втором межреберном промежутке
- среднеключичной линии во втором межреберном промежутке
В случаях значительного количества воздуха необходима пункция полости плевры с отсасыванием, по возможности, всего воздуха. Пункцию проводят под местной анестезией по среднеключичной линии во втором межреберном промежутке.
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 394.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата
- биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата
Гистологическое исследование биоптата печени позволяет в большинстве случаев установить структурную основу поражения печени, стадию заболевания, степень фибротизации органа
Гастроэнтерология. Национальное руководство/ под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-С.334-358
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: холестирамина
- холестирамина
Наиболее эффективно назначение ионообменной смолы холестирамина. Его эффект в отношение холестатического кожного зуда обусловлен связыванием в просвете кишечника и выведением из организма солей желчных кислот.
Гастроэнтерология. Национальное руководство/ под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-С.334-358
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)