Колопроктология - кейс 44 — задача № 44

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 60 лет обратился к врачу колопроктологу.

Жалобы

На запоры, выделение крови и слизи со стулом.

Анамнез заболевания

Настоящие жалобы предъявляет в течение 4 месяцев.

Анамнез жизни

Пациент не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, геморроидэктомия в 23 года.

Аллергоанамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 84 кг, рост 178 см. Температура тела 36,6°С.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 17 в минуту.

При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 уд в мин.

Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 73 уд в мин, АД 130/90 мм.рт.ст.

Живот несколько вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты обследования

Пальцевое ректальное исследование

При пальцевом ректальном исследовании: анальный канал свободно проходим, стенки гладки, симметричные, внутренние геморроидальные узлы без признаков воспаления, не увеличены. На 7 см от края ануса по задней полуокружности определяется блюдцеобразная плотная бугристая опухоль, занимающая ½ окружности, верхний полюс не достигается.

Рентгенография органов грудной клетки

В легких очагово-инфильтративных изменений не выявлено.

Результаты обследования

МРТ малого таза

Первичная опухоль определяется в виде практически циркулярного утолщения стенок нижне-и среднеампулярного отделов прямой кишки. Дистальный края опухоли определяется на расстоянии 58 мм от анального края и на 35 мм выше верхнего края m.puborectalis. В краниокаудальном направлении опухоль имеет протяженность 55 мм. Опухоль инфильтрирует стенку кишки и распространяется в мезоректальную клетчатку до 1 мм. В мезоректальной клетчатке определяются множественные лимфатические узлы (15) размерами до 5 мм, 7 из которых с признаками метастатического поражения.

Результаты обследования

КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием

В легких очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Печень не увеличена, очаговые образования не выявляются.

По результатам проведенных обследований

По результатам проведенных обследований у пациента выявлена аденокарцинома прямой кишки на 7 см от края ануса с инвазией опухоли в клетчатку на глубину 1 мм, наличием 7-х пораженных лимфоузлов в мезоректальной клетчатке, без признаков отдаленного метастазирования.

T3N2M0

Через 6 недель после окончания химиолучевой терапии

Через 6 недель после окончания химиолучевой терапии пациенту выполнена МРТ малого таза, при которой опухоль определяется на расстоянии 58 мм от анального края и на 35 мм выше верхнего края m.puborectalis. В краниокаудальном направлении опухоль имеет протяженность 55 мм. Опухоль инфильтрирует стенку кишки и распространяется в мезоректальную клетчатку до 5 мм. В мезоректальной клетчатке определяются лимфатические узлы (15) размерами 5 мм, без признаков метастатического поражения. При пальцевом исследовании – на 7 см от края ануса по задней полуокружности определяется нижний полюс остаточной опухоли, верхний полюс не достигается.

Выполнена низкая передняя резекция прямой кишки

Учитывая распространенность остаточной опухоли, пациенту была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки, формированием колоректального анастомоза, илеостомии по Торнболлу. При гистологическом исследовании удаленного препарата выставлен патоморфологический диагноз – рак прямой кишки, pT3N0(0/26)cM0, R0.