Терапия - кейс 94 — задача № 94
Больная 58 лет обратилась в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 58 лет обратилась в поликлинику.
Жалобы
на периодические боли в коленных суставах, больше справа, которые резко усиливались при длительной ходьбе, физическом напряжении, подъеме по лестнице; ухудшение в течение 2 недель, беспокоят интенсивные боли при спуске по лестнице, ощущение утренней скованности в коленных суставах около получаса, треск в них при движениях.
Анамнез заболевания
Из анамнеза выяснено, что страдает данным заболеванием более 8 лет. Начало заболевания постепенное, изредка после интенсивной физической работы в области коленных суставов, больше справа, отмечалась припухлость, которая держалась в течение 7-8 дней и исчезала после уменьшения нагрузки и применения вольтареновой мази. В последнее время состояние ухудшилось, боли в суставах стали более интенсивными и продолжительными, присоединилось ощущение утренней скованности.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Телосложение правильное, питание повышенное, передвигается с трудом из-за болей в коленных суставах. ИМТ – 27,9 кг/м². Кожные покровы внешне не изменены. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в минуту. Перкуторно границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Пульс – 72 удара в минуту, ритмичный. АД – 120/70 мм рт.ст. Печень расположена по краю реберной дуги, при пальпации мягко-эластичная, безболезненная. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Status localis. Деформация коленных суставов, больше справа, объем активных движений в них снижен, объем пассивных движений сохранен в левом суставе, снижен в правом. Отмечается крепитация и треск при движениях в коленных суставах.Болезненность при пальпации коленных суставов. Голеностопные суставы внешне не изменены, объем движений в них сохранен. О-образная деформация голеней, преимущественно справа.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Исследование | Результат | Единицы | Референсные значения |
| Гематокрит | 43,4 | % | 39,0 - 49,0 |
| Гемоглобин | 140 | г/л | 130—160 -{nbsp} мужчины |
| Эритроциты | 4,0 | млн/мкл | 4,30 - 5,70 |
| MCV (средний объем эритроцитов) | 85,8 | фл | 80,0 - 99,0 |
| RDW (ширина распределения эритроцитов) | 12 | % | 11,6 - 14,8 |
| МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроците) | 28 | пг | 27,0 - 34,0 |
| МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) | 35,7 | г/дл | 32,0 - 37,0 |
| Тромбоциты | 310 | тыс/мкл | 150 - 400 |
| Лейкоциты | 6,9 | тыс/мкл | 4,50 - 11,00 |
| Нейтрофилы (общ.число) | 67,9 | % | 48,0 - 78,0 |
| Лимфоциты | 20 | % | 19,0 - 37,0 |
| Моноциты | 10 | % | 3,0-11,0 |
| Эозинофилы | 2 | % | 1,0-5,0 |
| Базофилы | 0,1 | % | < 1,0 |
| Нейтрофилы, абс. | 4,68 | тыс/мкл | 1,78 - 5,38 |
| Лимфоциты, абс. | 1,38 | тыс/мкл | 1,32 - 3,57 |
| Моноциты, абс. | 0,69 | тыс/мкл | 0,20 - 0,95 |
| Эозинофилы, абс. | 0,14 | тыс/мкл | 0,00 - 0,70 |
| Базофилы, абс. | 0,01 | тыс/мкл | 0,00 - 0,20 |
| СОЭ | 18 | мм/ч | < 15 |
Концентрация мочевой кислоты
| Исследование | Результат | Единицы | Референсные значения |
| Мочевая кислота | 400 | мкмоль/л | 155-428 |
Ревматоидный фактор
| Исследование | Результат | Единицы | Референсные значения |
| Ревматоидный фактор | 20,0 | МЕд/мл | <30,0 |
Креатинин сыворотки крови
| === | Наименование | Результат | Референтный интервал |
| Ед. измерения | Креатинин | 76 | 44-97 |
| Мкмоль/л | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография коленных суставов
На рентгенограмме коленных суставов – признаки кальциноза хряща, справа – значительное сужение суставной щели, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, деструкция внутреннего мыщелка большеберцовой кости, грубые краевые остеофиты, остеопороз бедренной кости
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Первичный гонартроз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; ревматоидный фактор; концентрация мочевой кислоты
- клинический анализ крови
Клинический анализ крови проводится с целью дифференциальной диагностики
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017
(1) - ревматоидный фактор
Назначается исследование ревматоидного фактора для исключения ревматоидного артрита
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017
(1) - концентрация мочевой кислоты
Назначается исследование концентрации мочевой кислоты для исключения подагрического артрита
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенография коленных суставов
- рентгенография коленных суставов
Рентгенография суставов при остеоартрите является достоверным методом диагностики (сужение суставной щели, краевые остеофиты, субхондральный склероз, заострение мыщелков ) и определения стадии поражения.
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова– М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Первичный гонартроз
- Первичный гонартроз
На основании клинической картины и данных рентгенографии, с учетом критериев остеоартроза American College of Reumatology ACR (боль и крепитация в коленных суставах, утренняя скованность менее 30 минут, возраст старше 38 лет, остеофиты).
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л.Насонова – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение массы тела
- снижение массы тела
Больным остеоартритом с избыточной массой тела (индекс массы тела >25 кг/м²) рекомендуется уменьшение массы тела не менее 5% за 6 месяцев или 10% за год.
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парацетамол
- парацетамол
Для уменьшения болей в суставах используют ненаркотические анальгетики центрального действия (парацетамол), НПВП и так называемые хондропротекторы (хондроитин сульфат, глюкозамин, и комбинированные препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нестероидные противовоспалительные средства
- нестероидные противовоспалительные средства
НПВП показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления (уровень доказательности А)
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: селективные ингибиторы циклооксигеназы-2
- селективные ингибиторы циклооксигеназы-2
НПВП применяют в минимальной эффективной дозе (уровень доказательности А) с учетом риска развития НЛР со стороны ЖКТ (назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 и/или рекомендовать прием ИПП)
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метилпреднизолона
- метилпреднизолона
При наличии синовита коленных суставов назначают внутрисуставное введение глюкокортикоидов.
1-2 инъекции метилпреднизолона (40 мг) или триампсинолона (20 или 40 мг)
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: производные гиалуроната
- производные гиалуроната
Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения при ОА коленных суставов для уменьшения боли и улучшения функции сустава.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1500
- 1500
Глюкозамина сульфат назначают по 1500 мг/сут.
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкозамин
- глюкозамин
Симптоматические лекарственные средства замедленного действия (Symptomatic slow-acting drugs - SYSADOAs).
Препараты, содержащие хондроитина сульфат и глюкозамин или их комбинации, обладают аналгетическим действием и высокой безопасностью (уровень доказательности А/В).
* Хондроитина сульфат применяют по 500 мг 2 раза в сутки.
* Глюкозамина сульфат назначают по 1500 мг/сут.
* Комбинированные препараты содержат 500 мг глюкозамина и 400- 500 мг хондроитина сульфата. Терапевтическими дозами являются более 1500 мг/сутки глюкозамина и более 800 мг/сутки хондроитина.
Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не наблюдаются
- не наблюдаются
Характерные для ОA лабораторные нарушения отсутствуют.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)