Терапия - кейс 95 — задача № 95
Мужчина, 47 лет, обратился к участковому терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 47 лет, обратился к участковому терапевту.
Жалобы
на боли в верхних отделах живота, появляющиеся натощак, через 2,5 часа после еды и ночью, кислый привкус во рту, запоры.
Анамнез заболевания
Пациент страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки около 6 лет, диеты не придерживается, эпизодически принимает антацидные препараты. За эти годы у пациента дважды был эндоскопически подтвержденный рецидив язвенной болезни.
Анамнез жизни
У отца и младшего брата – язвенная болезнь. Курит по 10 сигарет в день с 24 лет, алкоголь употребляет умеренно.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ – 31,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски, сухие. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС - 72 уд/мин., АД – 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, отечный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Симптом Менделя положительный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул темного цвета.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | *4,1* | м.{nbsp} 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *135* | м.{nbsp} 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | *45* | м.{nbsp} 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0,99* | 0,8-1,0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *220* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *4,9* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *4* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *61* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *4* |
| 1-5 | Базофилы, % | *1* |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *22* |
| 19-37 | Моноциты, % | *8* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *7* |
| м.{nbsp} 2-10 |
Исследование уровня гастрина сыворотки крови
Гастрин = 105 мкЕд/мл (норма: 13,0-115 мкЕд/мл)
Анализ кала на скрытую кровь
Реакция на скрытую кровь положительная
Биохимический анализ крови
| Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
| Общий белок | 71 | 65-85 | г/л |
| Альбумин | 42 | 35-50 | г/л |
| Креатинин | 84 | 44-125 | мкмоль/л |
| Мочевина | 7,2 | 3,1-10,9 | ммоль/л |
| Общий билирубин | 15 | 5-21 | мкмоль/л |
| Прямой билирубин | 2,1 | 0-5 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 3,9 | 3,1-5,2 | ммоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 112 | 53-128 | Ед/л |
| Аланинаминотрансфераза | 24 | 10-40 | Ед/л |
| Аспартатаминотрансфераза | 19 | 15-40 | Ед/л |
| α-амилаза | 79 | 28-100 | Ед/л |
| Калий | 4,9 | 3,4-5,3 | ммоль/л |
| Глюкоза | 5,2 | 4,0-6,1 | ммоль/л |
Исследование уровня гистамина в крови
Гистамин = 3,256 нмоль/л (норма: 0.000-10.800 нмоль/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия с проведением быстрого уреазного теста
Пищевод свободно проходим, сфинктер кардии смыкается неполностью. Слизистая пищевода гиперемирована в нижней трети. Просвет желудка обычных размеров. Перистальтика прослеживается во всех отделах. В просвете умеренное количество слизи. Складки обычных размеров, равномерно расправляются при инсуффляции. Антральный отдел широкий, угол выражен. Слизистая с очагами гиперемии и атрофии. Привратник округлой формы, сомкнут, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки умеренно рубцово деформирована, без нарушений проходимости. Слизистая её отечна, гиперемирована, на задней стенке луковицы – язвенный дефект округлой формы, 6×8 мм, покрытый светлым фибрином. Постбульбарные отделы: складки умеренно выражены, перистальтика нормальная, слизистая обычного вида, в просвете кишки желчь. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен. Быстрый уреазный тест положительный.
Рентгенконтрастное исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки
Пищевод свободно проходим, перистальтика сохранена, кардия функционирует нормально, в положении по Тределенбургу выявляется гастроэзофагеальный рефлюкс. Желудок натощак содержит жидкость и слизь. Складки умеренно выражены, перистальтика активная. Начальная эвакуация своевременная. Луковица двенадцатиперстной кишки раздражена, натощак содержит слизь, деформирована в форме трилистника. На контуре определяется ниша размерами около 0,6×0,8 см. Петля двенадцатиперстной кишки без особенностей.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, НР-ассоциированная, в стадии обострения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; исследование уровня гастрина сыворотки крови; анализ кала на скрытую кровь
- клинический анализ крови
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1) - исследование уровня гастрина сыворотки крови
У пациентов с рефрактерным течением язвенной болезни c целью исключения синдрома Золлингера-Эллисона рекомендуется исследование уровня гастрина сыворотки крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1) - анализ кала на скрытую кровь
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенконтрастное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; эзофагогастродуоденоскопия с проведением быстрого уреазного теста
- рентгенконтрастное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Пациентам с подозрением на ЯБ, которым невозможно выполнение эндоскопического исследования, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки.
При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
(2) - эзофагогастродуоденоскопия с проведением быстрого уреазного теста
Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики.
Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13С- дыхательного уреазного теста или определения антигена H.pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
(2)
(3)
У данного пациента:
* обнаружение язвенного дефекта и рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки;
* наличие состоявшегося кровотечения;
* диагностика рефлюкс-эзофагита
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, НР-ассоциированная, в стадии обострения
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, НР-ассоциированная, в стадии обострения
Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании:
* анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде)
* физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мышц брюшной стенки при пальпации)
* инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки)
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: избыточная масса тела
- избыточная масса тела
Всем пациентам с ГЭРБ рекомендуется изменение образа жизни (снижение массы тела при ее избытке, прекращение курения, избегание ситуаций, повышающих внутрибрюшное давление) и диетотерапия
Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь необходимо снизить массу тела, если она избыточна
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: симптоматическая язва
- симптоматическая язва
Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание (эссенциальная язвенная болезнь) и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: механического, термического и химического щажения
- механического, термического и химического щажения
Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы протонной помпы
- ингибиторы протонной помпы
Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) течение 4-6 недель.
В настоящее время ИПН являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Многочисленные рандомизированные сравнительные исследования (включая мета-аналитические) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПН по сравнению с Н2-блокаторами в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неэффективности стандартной тройной терапии
- неэффективности стандартной тройной терапии
Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом применяется как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прокинетик
- прокинетик
Возможности применения прокинетиков при лечении ГЭРБ обусловливаются их способностью влиять на важные звенья патогенеза заболевания. Они способствуют восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, уменьшая количество ПРНПС, улучшая пищеводный клиренс за счет стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта. Прокинетики повышают тонус НПС и ускоряют эвакуацию из желудка.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфекция H. pylori
- инфекция H. pylori
Решающая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H. pylori, обнаруженным в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren).
Спектр неблагоприятного влияния Н. pylori на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины.
Обсеменение слизистой оболочки желудка Н. pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: НПВП
- НПВП
Н. pylori- негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отягощенную наследственность
- отягощенную наследственность
…В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0(I) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и др.) в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект…
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)