Фтизиатрия - кейс 31 — задача № 31
Пациент М., 57 лет, поступил в больницу по направлению участкового врача, который посетил больного на дому в связи с тяжелым состоянием пациента. В клинике имели место интоксикационные жалобы (фебрильная лихорадка, слабость) и грудные (кашель с мокротой, прожилки крови в мокроте, боли в правой половине грудной клетки). В стационаре проведено рентгенографическое обследование органов дыхания, при котором были впервые выявлены изменения в верхней доле правого легкого, в мокроте выявлены КУМ. Вызва...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент М., 57 лет, поступил в больницу по направлению участкового врача, который посетил больного на дому в связи с тяжелым состоянием пациента. В клинике имели место интоксикационные жалобы (фебрильная лихорадка, слабость) и грудные (кашель с мокротой, прожилки крови в мокроте, боли в правой половине грудной клетки). В стационаре проведено рентгенографическое обследование органов дыхания, при котором были впервые выявлены изменения в верхней доле правого легкого, в мокроте выявлены КУМ. Вызван на консультацию фтизиатр, пациент переведен в противотуберкулезный стационар.
Жалобы
Жалобы на надсадный кашель с мокротой слизистого характера, наличие прожилок крови в мокроте, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, общую слабость, потливость, снижение массы тела на 5 кг за несколько месяцев, отсутствие аппетита.
Анамнез заболевания
Отметил, что последние месяцы значительно снизилась трудоспособность, стал сильно потеть ночью. Усилился кашель, который не удавалось подавить приемом противокашлевых средств. Впоследствии периодически в мокроте стал замечать единичные прожилки крови. Температура повысилась до 38,5°С. Больной вызвал участкового врача на дом, который заподозрил пневмонию и направил пациента на госпитализацию в пульмонологическое отделение общесоматического стационара. Проводимое лечение по поводу пневмонии эффекта не дало, температура сохранялась на фебрильных цифрах, продолжал беспокоить кашель с мокротой, в которой периодически определялись единичные прожилки крови. Рентгенологически в динамике отмечено появление полостей распада в зоне инфильтрата, при повторном исследовании мокроты методом микроскопии с окраской по Ц.-Н. выявлены КУМ{plus}. Проведена консультация фтизиатра, пациент переведен в противотуберкулезный стационар.
Анамнез жизни
* Пациент переехал из другой территории год назад, является трудовым мигрантом.
* Образование среднее, профессия – каменщик, работает на стройке без официального трудоустройства.
* Перенесенные заболевания: ХОБЛ. ВИЧ-инфекция выявлена 7 лет назад, не лечится.
* В анамнезе употребление опиатов. Злоупотребляет алкоголем. Курит более 25 лет. Хронический гепатит С. Хронический гастрит, хронический панкреатит.
* Разведен, детей нет, живет с сожительницей и ее ребенком на съемной квартире. Флюорографическое обследование не проходит. Контакт с больными туберкулезом предполагает на работе.
Объективный статус
Состояние больного относительно удовлетворительное, активен. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледные, тургор кожи несколько снижен. Пониженного питания. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. При перкуссии – притупление перкуторного тона справа над остью правой лопатки, в этой зоне дыхание ослаблено, выслушиваются влажные средне-пузырчатые хрипы. ЧДД 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 88 в 1 мин. Живот симметричный, мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, пальпация умеренно болезненная. Область почек не изменена, синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
В мокроте методом люминесцентной микроскопии выявлены КУМ2{plus}
Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.
Посев мокроты на МБТ
На амбулаторном этапе обследования – сделан посев мокроты на твердые питательные среды - в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуты
Общеклинический анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Эритроциты, 1012/л | 4,00 - 5,70 | 4,8 |
| Тромбоциты, 109/л | 150,0 - 320,0 | 310,0 |
| Лейкоциты, 109/л | 4,00 - 9,00 | 6,9 |
| Палочкоядерные, % | 1,0 – 6,0 | 6,0 |
| Сегментоядерные, % | 47,0 – 72,0 | 65,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 22,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 6,0 |
| Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 | 1,0 |
| Базофилы, % | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ, мм\ч | 2 - 20 | 20 |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
{nbsp}
Рентгенограмма 1 Рентгенограмма 2
1- До начала лечения пневмонии 2 – в динамике
Справа в верхней доле правого легкого от верхушки до второго межреберья определяется участок затемнения легочной ткани средней интенсивности с нечеткими контурами.
В динамике – увеличение размеров участка до 3 межреберья с появлением в зоне инфильтрации полостей распада и очагов ниже участка и в противоположном легком. Во втором межреберье слева определяется крупный фокус с четкими контурами. В левом корне видны петрификаты. Определяются плевральные наложения в апикальных зонах. Синусы плевры свободны. Тень средостения в пределах нормы. Диафрагма расположена обычно.
Рекомендовано КТ органов грудной клетки и анализ флюороархива
Компьютерная томография легких и средостения
{nbsp}
КТ-исследование органов грудной клетки срезами по 5 мм с последующей реконструкцией по 1,25 мм без контрастного усиления.
В проекции S2 правого легкого определяется массивная инфильтрация легочной ткани неоднородной струкутры с полостью рапада в центре. Очаги по периферии в легочной ткани и в зоне S2 слева. Костальная плевра на данном участке уплотнена, утолщена.
Корни легких не расширены. Увеличенных л/узлов в корнях не визуализируется. Трахея и главные бронхи проходимы, просветы долевых и визуализируемых сегментарных бронхов не изменены, контуры их не деформированы. Апикальная плевра утолщена, уплотнена. Конфигурация и размеры средостения без особенностей. Средостение не смещено.
Фибробронхоскопия
Под местной анестезией раствором лидокаина 2,0% - 8,0 мл осмотрено трахеобронхиальное дерево. В трахее без особенностей. Карина бифуркации острая. Бронхи осмотрены с двух сторон до устьев сегментарных. Проходимость бронхов сохранена. Слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная, больше слева. Устья сегментарных бронхов округлой формы, респираторная подвижность сохранена с двух сторон. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве с двух сторон. Новообразований не обнаружено.
*Заключение:* катаральный эндобронхит с двух сторон.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+), ЛУ к рифампицину
Дополнительная информация
Пациенту получил лечение в течение 6 месяцев по интенсивной фазе МЛУ режима. Отмечается положительная клинико-рентгенологическая динамика, отсутствует бактериовыделение.
Проведено контрольное КТ-исследование:
В S1-S2 левого легкого определяется участок затемнения округлой формы с четкими контурами средней интенсивности 2,3 см в диаметре, неоднородной структуры за счет эксцентрично расположенного просветления у нижне-медиального контура, Рядом – единичные тени.
*Заключение:* динамика за счет уменьшения участка затемнения в размерах и приобретения им четких контуров.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение устойчивости микробактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда; исследование мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии; посев мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ); исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
- определение устойчивости микробактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда
Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП. Проводить повторный тест определения лекарственной чувствительности целесообразно по окончании интенсивной фазы химиотерапии при сохранении бактериовыделения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - исследование мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - посев мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ)
Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фибробронхоскопия; компьютерная томография легких и средостения; рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
- фибробронхоскопия
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - компьютерная томография легких и средостения
Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ({plus}), ЛУ к рифампицину
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ({plus}), ЛУ к рифампицину
Диагноз постановлен на основании:
* неэффективности курса неспецифической терапии по поводу предполагаемой пневмонии с прогрессированием процесса за счет увеличения объема поражения и появления полости распада с появлением очагов по периферии и в зонах бронхогенного засева, верхнедолевой локализации изменений;
* клинических проявлений и интоксикации - надсадный кашель с мокротой слизистого характера, наличие прожилок крови в мокроте, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, общую слабость, потливость, снижение массы тела на 5 кг за несколько месяцев, отсутствие аппетита;
* пациент относится к группе повышенного риска по туберкулезу - ВИЧ-инфекция 7 лет, ХОБЛ, в анамнезе употребление опиатов;
* злоупотребляет алкоголем. Курит более 25 лет. Хронический гепатит С. Хронический гастрит, хронический панкреатит, мигрант;
* исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии - в мокроте методом люминесцентной микроскопии выявлены КУМ 2+;
* исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам - в мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину;
* по данным обзорной рентгенографии и КТ – исследования органов грудной полости – В проекции S2 правого легкого определяется массивная инфильтрация легочной ткани неоднородной структуры с полостью распада в центре. Очаги по периферии в легочной ткани и в зоне S2 слева.
Апикальная и костальная плевра на данном участке уплотнена, утолщена. ФБС - катаральный эндобронхит с двух сторон.
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие ХОБЛ
- наличие ХОБЛ
Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс), ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). ХНЗЛ способствуют развитию обструктивных нарушений или усиливают их, усугубляют нарушения мукоцилиарного клиренса и делают их диффузными. Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). Глава 20. Туберкулез и хронические неспецифические заболевания легких С.351- 355
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 9
- 9
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: истинную туберкулему
- истинную туберкулему
Туберкулёмы, которые образуются из инфильтратов и очагов, принято называть истинными. С патоморфологических позиций выделяют несколько видов истинных туберкулём: солитарную (гомогенную и слоистую) и конгломератную (гомогенную и слоистую).
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резекция легкого
- резекция легкого
Резекция легких бывает разного объема. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые малые, или экономные, резекции с удалением части 1 доли легкого (сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция. Еще более экономной является прецизионная (высокоточная) резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем легочной ткани.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК и составляет не менее 6 месяцев - при МЛУ/ШЛУ ТБ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов: анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов:
* проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями;
* тяжелые бытовые условия,
* отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного;
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: результатами определения ЛЧ МБТ из операционного материала
- результатами определения ЛЧ МБТ из операционного материала
При составлении режима химиотерапии пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству, учитываются результаты определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного из операционного материала.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)