Фтизиатрия - кейс 32 — задача № 32
Больной Б., 74 года, поступил по « скорой медицинской помощи» в стационар городской клинической больницы общей лечебной сети в хирургическое отделение с подозрением на динамическую кишечную непроходимость.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Б., 74 года, поступил по « скорой медицинской помощи» в стационар городской клинической больницы общей лечебной сети в хирургическое отделение с подозрением на динамическую кишечную непроходимость.
Жалобы
Жалобы на боли внизу живота, отсутствие стула в течение 4-х дней.
Анамнез заболевания
Ухудшение в состоянии развилось постепенно в течение 4-х дней с усиления болей в брюшной полости, вздутия живота и задержки стула. В поликлинику к врачу не обращался.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. Флюорографическое обследование органов грудной клетки не проходил в течение многих лет. Страдает ИБС, артериальная гипертензия, хронический гастрит, хронический обструктивный бронхит
ранее туберкулезом не болел. Вредные привычки: длительно и много курит, алкоголь употребляет умеренно. Живет в семье сына в 3-х комнатной квартире, где есть дети 12 и 15 лет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Рост 170 см, вес-74 кг. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Психическое состояние: в сознании, ориентирован во времени, месте и собственной личности.
Очаговой и менингеальной симптоматики нет. Температура тела в пределах нормы.
Грудная клетка правильной формы. При пальпации отмечается напряжение и болезненность мышц плечевого пояса. При перкуссии грудной клетки - притупление перкуторного звука в верхних отделах грудной клетки справа.
Аускультативно – дыхание жесткое с небольшим количеством непостоянных влажных мелкопузырчатых и сухих хрипов в межлопаточной области справа. ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС- 74 уд. в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Шума плеска нет. При ректальном исследовании на высоте пальца патологии не выявлено. На перчатке кал обычного цвета. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений не отмечается.
Проведено: КТ органов брюшной полости: печени, селезенки, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы, забрюшинного пространства без контрастирования.
Заключение: невыраженный стеатоз, билиарная гипертензия, аэробилия, газ в сморщенном желчном пузыре с утолщенной стенкой, копростаз. КТ-данные за перфорацию полого органа, кишечную непроходимость не выявлены.
Эзофагодуоденоскопия- очаговый антрум- гастрит на фоне атрофии.
На фоне проводимой терапии копростаз разрешился.
Проконсультирован хирургом: в проведении экстренной хирургической помощи не нуждается.
Объективный статус
Объективный статус
При проведении – рентгенограммы органов грудной клетки – выявлены инфильтративные изменения в легких. С подозрением на бронхопневмонию, пациент был переведен в терапевтическое отделение.
По данным КТ-органов грудной полости – множественные участки мелкоочаговой инфильтрации, больше справа с полостями деструкции. Явления пневмофиброза и эмфизематозно-буллезных изменений.
Данные клинико-лабораторных методов исследования
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 3,76 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 123,0 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 36,4 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 | 0,8-1,0 |
| Тромбоциты (PLT), {asterisk}109/л | 435 | 180-400 |
| Лейкоциты (WBC), {asterisk}109/л | 11,1 | 4-9 {astrisk} 10^9/л |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 3 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 80,4 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 10,6 |
| 19-37 % | Моноциты, % | 5,0 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 12 |
| м. 2-10 | 2.Биохимический анализ крови | Результат |
| Нормы | Общий белок | 62 |
| 65-85 г/л | Альбумин | 30 |
| 32 - 48 | Мочевина | 5,5 |
| 2,5 - 6,4 | Креатинин | 92,0 |
| 53 - 115 | Билирубин общий | 12,3 |
| 3,0 - 17,0 | Билирубин прямой | 1,0 |
| 0,0 - 3,0 | АЛТ | 28,0 |
| 15,0 - 61,0 | АСТ | 21,0 |
| 15,0 - 37,0 | Щелочная фосфатаза | 78,0 |
| 50,0 - 136,0 | Глюкоза | 4,9 |
| 3,89 – 5,83 | С-реактивный белок | 104,01 мг/ л |
-- проведен курс терапии антибиотиками широкого спектра действия – амоксиван, левофлоксацин, инваз, клиндамицин - без эффекта;
В терапевтическом отделении с целью проведения дифференциальной диагностики проведено:
-- исследование крови на ВИЧ инфекцию – отрицательный результат;
-- кожная проба с АТР (Диаскинтест) - папула 8 мм;
-- в мокроте при окраске по Циль-Нильсену КУМ не обнаружены.
Консультирован фтизиатром. Переведен в противотуберкулезный стационар.
Результаты обследования
Молекулярно-биологические исследования мокроты или иного диагностического материала на ДНК МБТ в течение 2-3 дней
Обнаружена ДНК МБТ, выявлены мутации в гене rpоВ, определена устойчивость к рифампицину
Культуральное исследование на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)
Выделена культура МБТ более 100 колоний
Определение лекарственной чувствительности МБТ
МТБ устойчивы к изониазиду, рифампицину. Чувствительность МБТ к другим противотуберкулезным препаратам неизвестна
Общеклинический анализ мокроты или промывных вод бронхов
| Общий анализ мокроты | Результат | Нормы |
| Количество | 50,0 мл | 10-100 мл в сутки |
| Цвет | серый | бесцветная |
| Характер | слизисто-гнойная | слизистый |
| Реакция | щелочная | щелочная или нейтр. реакция |
| Консистенция | вязкая | мягкая |
| Эпителий плоский (п/зр) | 8-15 | - |
| Цилиндрический эпителий (п/зр) | единичные | - |
| Альвеолярные макрофаги (п/зр) | 10-20 | |
| Лейкоциты (п/зр) | 20-40 | 2-5 в п/зр |
| Эритроциты (п/зр) | 10-20 | - |
| Эозинофилы | 0-1 | - |
| Волокна эластические | обнаружены | - |
| Грибы | - | - |
| Прочая флора | кокковая флора {plus}{plus}{plus} | - |
| спирали Куршмана | - | - |
| кристаллы Шарко-Лейдена | - | - |
| коралловидные волокона | - | - |
Иммуноферментный анализ крови на антитела к инфекциям
Вирус простого герпеса Ig G – 1:800; вирус простого герпеса Ig М – отрицательно; цитомегаловирусная инфекция Ig G – 1:500; цитомегаловирусная инфекция Ig М – отрицательно; хламидии Ig G – 1:80; хламидии Ig М – отрицательно
Результаты обследования
Компьютерная томография органов грудной полости
По данным КТ-ОГП- в динамике, в верхушках легких сохраняются пневмофиброзные изменения на фоне парасептальной эмфиземы, отмечается отрицательная динамика в виде нарастания неоднородной инфильтрации с появлением новых полостей распада и усиления бронхогенного обсеменения в обоих легких.
Фибробронхоскопия диагностическая
Подскладковый отдел гортани и трахеи свободны. Устья бронхов 1-4 порядка свободны, Шпоры их заострены, подвижные. Слизистая истончена бледная. Секрет слизистый с единичными гнойными комочками в верхнедолевых бронхах правого легкого. Взят смыв на КУМ и цитологическое исследование.
*Заключение*: Хронический атрофический трахеобронхит.
Бактериологическое исследование аспирата
ДНК МБТ и КУМ в аспирате из бронха обнаружены
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: молекулярно-биологические исследования мокроты или иного диагностического материала на ДНК МБТ в течение 2-3 дней; определение лекарственной чувствительности МБТ; культуральное исследование на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)
- молекулярно-биологические исследования мокроты или иного диагностического материала на ДНК МБТ в течение 2-3 дней
Проведение молекулярно-биологических исследований мокроты или иного диагностического материала пациентам с подозрением на туберкулез, при использовании МГМ основывается на выявлении мутаций в генах, ассоциированных с ЛУ. Важным достоинством МГМ является быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с МЛУ МБТ, что позволяет разделить потоки пациентов и своевременно назначить режим химиотерапии для лечения МЛУ ТБ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - определение лекарственной чувствительности МБТ
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами. Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов путем двукратного молекулярно-генетического исследования лекарственной чувствительности к рифампицину и фторхинолону и не исключает необходимость применения традиционных культуральных методов исследования лекарственной чувствительности.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - культуральное исследование на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фибробронхоскопии диагностической; бактериологического исследования аспирата; компьютерной томографии органов грудной полости
- фибробронхоскопии диагностической
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования - бактериологического исследования аспирата
Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно), различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. Место биопсии устанавливают визуально или по данным компьютерной томографии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - компьютерной томографии органов грудной полости
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологических исследований
- бактериологических исследований
Диагноз считается верифицированным - наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение 8. Лекарственные препараты, используемые для патогенетического лечения туберкулеза органов дыхания.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ({plus})
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ({plus})
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие ХОБЛ
- наличие ХОБЛ
Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно. ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). ХНЗЛ способствуют развитию обструктивных нарушений или усиливают их, усугубляют нарушения мукоцилиарного клиренса и делают их диффузными. Применение системных глюкокортикоидов может приводить к развитию или обострению туберкулёза.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). Глава 20. Туберкулез и хронические неспецифические заболевания легких., с.351-355.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением мочевой кислоты, калия, ТТГ
- общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением мочевой кислоты, калия, ТТГ
Рекомендуется перед началом химиотерапии выполнить следующие исследования в целях определения тактики лечения и предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций.
* общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи;
* анализ крови биохимический общетерапевтический;
* исследование уровня мочевой кислоты в крови;
* исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови перед назначением тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората;
* исследование уровня калия в крови перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение 5. Режимы химиопрофилактики туберкулеза. Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ туберкулеза
- МЛУ туберкулеза
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия туберкулеза.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: множественная
- множественная
Множественная лекарственная устойчивость – устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел. Термины и определения.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: к каждому из препаратов, методом пропорций
- к каждому из препаратов, методом пропорций
Выявление в ДНК МБТ мутаций, ассоциированных с устойчивостью к фторхинолонам, не позволяет дифференцировать устойчивость к препаратам внутри группы. Для назначения режима химиотерапии необходимо проводить тест определения лекарственной чувствительности к каждому из препаратов, применяющихся в клинике, методом пропорций.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхиального дыхания с наличием мелкопузырчатых и средне-крупнопузырчатых влажных хрипов
- бронхиального дыхания с наличием мелкопузырчатых и средне-крупнопузырчатых влажных хрипов
Мелкопузырчатых влажных хрипов на ограниченном участке. что является признаком экссудативного компонента в зоне воспаления, а средне- и крупнопузырчатых хрипов — признаком полости распада или каверны
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М.И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013., глава 12, 135 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон, и один-два препарата при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя (деламанид, пиразинамид, протионамид, этамбутол, каприомицин, амикацин, имипенем, аминосалициловая кислота )
- левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон, и один-два препарата при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя (деламанид, пиразинамид, протионамид, этамбутол, каприомицин, амикацин, имипенем, аминосалициловая кислота )
Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 18
- 18
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев; фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия туберкулеза, п.3.1.3.режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)