Фтизиатрия - кейс 33 — задача № 33
Пациент М., 36 лет. Обратился к участковому врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент М., 36 лет. Обратился к участковому врачу-терапевту.
Жалобы
На повышение температуры до 39-40оС, выраженную слабость, потливость, отсутствие аппетита, похудание на 6 кг за последние 2 недели.
Анамнез заболевания
Заболел остро 2 недели назад – резко повысилась температура до 39оС с ознобом, стали беспокоить головные боли, сухой кашель.
Был госпитализирован в терапевтическое отделение ЦРБ с диагнозом: Внебольничная двусторонняя пневмония. При рентгенографическом обследовании в обоих легких отмечалось усиление легочного рисунка. Получал антибактериальную терапию (цефотаксим 1,0 3 р/д в/м, кларитромицин 0,5 2 р/д перорально), дезинтоксикационную терапию, муколитическую терапию.
На фоне проводимой терапии состояние больного продолжало ухудшаться: отмечалась фебрильная лихорадка с температурной кривой неправильного типа, нарастала одышка, практически полностью отсутствовал аппетит.
Через 2 недели после начала заболевания была назначена консультация фтизиатра.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Профессия: рабочий в зернохранилище.
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции – ветряная оспа в 5 лет, хронические заболевания – нет.
Туберкулезный контакт - возможен с друзьями.
Последнее флюорографическое обследование примерно 4 года назад (без патологии, со слов пациента).
Вредные привычки – курит (индекс курения 14 пачко/лет), алкоголь употребляет умеренно, 12 лет назад употребление внутривенных наркотических препаратов. В настоящее время употребление наркотических веществ отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
При осмотре фтизиатром общее состояние больного средней степени тяжести. Пониженного питания, ослаблен. Рост 186 см. Вес 56 кг. Кожные покровы влажные, горячие на ощупь, чистые. Температура 38,8оС, ЧД 28 в 1 мин. Перкуторно определяется легочный звук с тимпаническим оттенком. Аускультативно на фоне усиленного везикулярного дыхания выслушиваются сухие хрипы, особенно в паравертебральных отделах. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 100 в 1 мин., АД 140/90 мм.рт.ст. Печень по краю реберной дуги, эластичная, безболезненная. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену - КУМ не обнаружены.
Диаскинтест
Сомнительная реакция через 72 часа
Общий анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | прозрачная |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизистая |
| примеси | нет |
| лейкоциты | 2-3 в поле зрения |
| эритроциты | отсутствуют |
| эозинофилы | не обранужены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | 4-5 в поле зрения |
| альвеолярный эпителий | 10-15 в поле зрения |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | отсутствует |
Клинический анализ мочи
Белок 0,33 г/л, клетки плоского эпителия – 6-10 в поле зрения, цилиндры гиалиновые единичные в поле зрения.
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции с двух сторон симметрично по всем легочным полям определяются очаговые тени 1-2 мм в диаметре средней интенсивности. Сосудистый рисунок с двух сторон деформирован по типу мелкой ячеистости.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Милиарный туберкулез легких МБТ (-). ДН II
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микробиологическое исследование мокроты; диаскинтест
- микробиологическое исследование мокроты
Обязательными исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются: микробиологические исследования, включающие исследование двух образцов мокроты методами люминисцентной микроскопии (обнаружение КУМ), анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР) – наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды – видовая идентификация выделенных культур, определение лекарственной чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 - диаскинтест
Рекомендуется включение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента как дополнительного метода.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
В медицинских организациях муниципального уровня проводится рентгенография органов грудной клетки. По показаниям проводится мультиспиральная компьютерная томография.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Милиарный туберкулез легких МБТ (-). ДН II
- Милиарный туберкулез легких МБТ (-). ДН II
Диагноз поставлен на основании: жалоб (повышение температуры тела до фебрилъных цифр, слабость, потливость, снижение аппетита, похудание), отсутствия клинической динамики на фоне проводимой антибактериальной терапии, вероятного туберкулезного контакта с друзьями, изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в виде милиарных очаговых теней по всем легочным полям, изменении в ОАК (нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения и моноцитоз, ускорение СОЭ).
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.- 512с. – (Серия Национальные руководства).
Глава 18. Туберкулез органов дыхания
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микробиологическое исследование мокроты
- микробиологическое исследование мокроты
Обязательными исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются: микробиологические исследования, включающие исследование двух образцов мокроты методами люминисцентной микроскопии (обнаружение КУБ), анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР) – наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды – видовая идентификация выделенных культур, определение лекарственной чувствительности микобактерий к противотуберкулезным.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Всем больным туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным посевом на жидкие питательные среды при установленной чувствительности возбудителя к изониазиду и рифампицину назначается I режим химиотерапии
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3 Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Перед назначением режима химиотерапии проводится двукратное культуральное исследование мокроты
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (стрептомицин)
- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (стрептомицин)
Первый режим химиотерапии включает в интенсивной фазе изониазид, рифампицин (рифабутин), пиразинамид, этамбутол (стрептомицин)
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3. Лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рифабутин
- рифабутин
Рифампицин может быть заменен на рифабутин при наличии лекарственных взаимодействий рифампицина с антиретровирусными препаратами.
http://roftb.ru/netcat_files/doks2016/rec2016.pdf
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией 2016
Раздел 5. Лечение пациентов с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: этамбутола
- этамбутола
При применении препарата этамбутол одним из неблагоприятных побочных реакций является неврит зрительного нерва, который проявляется жалобами пациентов на резкое значительное снижение зрения, появление пятна перед глазом, болезненность при движении глаза, сужение поля зрения, нарушением цветоощущения.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.5.2. Дополнительные лабораторные исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови и мочи
- клинический анализ крови и мочи
Обязательным компонентом контрольного обследования являются клинические анализы крови и мочи, проводимые в фазе интенсивной терапии не реже 1 раза в месяц.
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.Диагностика. 2.5.2. Дополнительные лабораторные исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противовоспалительные средства
- противовоспалительные средства
Патогенетическая терапия включает медикаментозные методы: дезинтоксикационные, противовоспалительные средства
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел3.Лечение. 3.3. Иное лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: начинают лечение туберкулёза. АРВТ присоединяют как можно раньше (в течение первых 2 мес)
- начинают лечение туберкулёза. АРВТ присоединяют как можно раньше (в течение первых 2 мес)
http://roftb.ru/netcat_files/doks2016/rec2016.pdf
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией 2016
Раздел 5. Лечение пациентов с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией, 2016
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)