Фтизиатрия - кейс 34 — задача № 34
Мужчина, 39 лет, обратился в поликлинику по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 39 лет, обратился в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
Жалобы на общую слабость, снижение аппетита, повышенную потливость, кашель с мокротой, повышение температуры до 38,1°С в течение 2 недель.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних двух недель, когда появились сильная слабость, потливость, кашель с выделением мокроты, повышение температуры. Лечился самостоятельно без эффекта, принимал антибиотики (сумамед), отхаркивающие препараты (бромгексин), жаропонижающие (парацетамол, нурофен).
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Флюорографию органов грудной клетки последний раз проходил год назад, при этом изменений со стороны органов дыхания не было обнаружено.
Туберкулезом ранее не болел. Контакт в прошлом с больным туберкулезом родственником.
Работает преподавателем в ВУЗе.
Курит по 1 пачке сигарет в день.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Рост 185 см. Вес 69 кг.
Перкуссия грудной клетки: притупление перкуторного звука в верхних отделах правого легкого. Аускультативно: в легких в верхних отделах справа сухие и единичные влажные хрипы. Частота дыхания (ЧД) - 24 в 1 минуту. Артериальное давление (АД) - 135/85 мм рт. ст. Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота пульса (ЧП) - 74 в 1 минуту.
Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Результаты обследования
Микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия
КУМ обнаружены (1{plus}).
Посев на жидкие и плотные питательные среды
Посев на жидкой питательной среде – через три недели МБТ обнаружены.
Посев на плотной питательной среде – в работе.
Общеклинический анализ мочи
| Показатель | Результат |
| Цвет | соломенно-желтый |
| Плотность | 1012 |
| Белок | не выявлен |
| Сахар | не выявлен |
| Эритроциты | не выявлены |
| Клетки плоского эпителия | 1-2 в поле зрения |
| Лейкоциты | 2-4 в поле зрения |
| Цилиндры гиалиновые | не выявлены |
Иммунологическое исследование крови на суммарные антитела к микобактериям туберкулеза (М. tuberculosis)
| Наименование (ед. изм.) | Результат |
| IgA, г/л | 2,6 |
| IgG, г/л | 19,9 |
| IgM, г/л | 1,7 |
| IgE, г/л | 106,3 |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Справа в верхней доле неоднородная инфильтрация легочной ткани, сливного характера с множественными участками деструкции, сливающаяся с корнем легкого. В нижних долях обоих легких множественные очаги отсева. Тень сердца без особенностей.
Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Папула 17 мм
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ (+)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: посев на жидкие и плотные питательные среды; микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия
- посев на жидкие и плотные питательные среды
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
(2) - микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
- диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении** (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопического исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии и определения мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) для верификации диагноза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ (+)
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ (+)
Диагноз поставлен на основании:
* контакта с больным туберкулезом родственником в прошлом ;
* выраженных симптомов интоксикации - общую слабость, снижение аппетита, повышенную потливость, кашель с мокротой, повышение температуры до 38,1°С.
* данных исследования мокроты методом - люминесцентная микроскопия/LED микроскопия – КУМ обнаружены (1+), посев на жидкой питательной среде – через три недели МБТ обнаружены.
* Иммунодиагностики - проба с АТР – папула 17 мм.
* Рентгенологического исследования органов грудной клетки - справа в верхней доле неоднородная инфильтрация легочной ткани, сливного характера с множественными участками деструкции, сливающаяся с корнем легкого. В нижних долях обоих легких множественные очаги отсева.
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа диспансерного наблюдения - больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза
Приказ Минздрава России № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительному
- лекарственно-чувствительному
Назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентов с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом (микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), до получения результатов исследования лекарственной чувствительности возбудителя
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопический метод обнаружения микобактерий – не менее двух проб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин
- изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин
Рекомендуется в интенсивной фазе терапии в дополнение к комбинации изониазида, рифампици, пиразинамида назначение этамбутола или стрептомицина для предотвращения развития лекарственной устойчивости возбудителя к основной комбинации препаратов
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции: длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: один
- один
Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 600
- 600
Рифампицин - 10-20 мг/кг ( максимальная доза 600 мг, > 50 кг -600 мг )
Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стрептомицина
- стрептомицина
При применении аминогликозидов токсичность отмечена снижением слуха
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)