Гастроэнтерология - кейс 11 — задача № 11
Пациентка Е., 29 лет, на осмотре у врача-гастроэнтеролога
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Е., 29 лет, на осмотре у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
- на жидкий стул до 6 раз в день, с видимыми примесями крови, слизи
- спастические боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией
- повышение температуры тела до 37,5º С
- слабость, снижение работоспособности
- вздутие живота
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 2015 года, когда впервые отметила появление жидкого стула до 5 раз в день с видимой примесью крови, слизи, метеоризм, боли по ходу толстой кишки перед дефекацией. В 2016 году с вышеперечисленными жалобами обратилась к гастроэнтерологу, проведена колоноскопия, в ходе которой воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки выявлено не было. Однако в связи с жалобами назначен препарат месалазин 3 г/сутки, который пациентка принимала с положительным эффектом. Принимала не постоянно, самостоятельно отменила в связи с беременностью и грудным вскармливанием. На фоне отмены препарата вышеописанные симптомы возобновились. В ноябре 2017 г вновь обратилась с теми же жалобами, выполнена колоноскопия, в ходе которой выявлено поражение прямой, сигмовидной, нисходящей ободочной кишки, умеренной активности по шкале Shroeder. Морфологическая диагностика не проводилась. Определен диагноз: язвенный колит, назначена терапия - месалазин 3 г/сутки, микроклизмы с преднизолоном 30 мг, с последующим переходом на микроклизмы месалазин. Пациентка строго придерживалась рекомендаций, чувствовала себя удовлетворительно. Очередное обострение наступило в марте 2019 года, атака согласно критериям Truelove–Witts оценивалась как тяжелая.
Назначена терапия: месалазин 3 г/сутки, преднизолон в дозе 120 мг в/в капельно, с последующим переходом на таблетированную форму в дозе 60 мг и постепенным снижением по рекомендованной схеме до полной отмены. В течение 10 дней с момента начала терапии была достигнута клиническая ремиссия, однако при снижении дозы преднизолона до 10 мг в сутки, пациентка вновь отметила учащенный стул до 6 раз в сутки с примесями крови, повышение температуры тела до 37,5 ºС, в связи с чем и обратилась.
Анамнез жизни
- Росла и развивалась нормально
- Работает учителем начальных классов
- Наследственность: анамнез не отягощен
- Вредные привычки отрицает
- Перенесенные заболевания: ОРВИ, апоплексия яичника в 2013 году.
- Аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 164 см, вес 61 кг, индекс массы тела – 22,7 кг/м2, t тела - 37,5°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | *4,64* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *114* | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | *36* | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0,73* | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | *77.6* | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | *24.6* | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | *31.7* | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | *4* | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *287* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *8.77* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *2* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *69.8* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *2.4* |
| 1-5 | Базофилы, % | *0.4* |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *22.1* |
| 19-37 | Моноциты, % | *3.3* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *34* |
| м. 2-10 |
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| АЛТ, ед./л | *15* | 10-40 |
| АСТ, ед./л | *22* | 10-40 |
| ГГТП, ед./л | *10* | 10-61 |
| ЩФ, ед./л | *137* | 72-214 |
| Железо, мкмоль/л | *6.2* | 11-28 |
| Кальций, ммоль/л | *2.29* | 2,15 - 2,5 |
| Глюкоза, ммоль/л | *4,4* | 3,5-5,9 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | *4.7* | 3-21 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | *1.8* | 0-5 |
| Общий белок, г/л | *70.8* | 64-83 |
| Альбумин, г/л | *40.5* | 32-48 |
| Креатинин, мг/дл | *65.3* | 53–97 |
| СРБ мг/л | *8* | 0-1 |
Исследование токсинов А и В Clostridium difficile в кале
Clostridium difficile токсин А – не выявлен.
Clostridium difficile токсин В - положительный
Определение в сыворотке крови антител к цитоплазме нейтрофилов класса IgA (АНЦА)
АНЦА IgA –не обнаружены
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
*Заключение:* УЗ - признаки деформации и осадка желчного пузыря, единичных полипов его стенки.
Тотальная колоноскопия с илеоскопией
Слизистая нисходящей ободочной кишки и вплоть до анального сфинктера диффузно гиперемирована, отечная, по всем стенкам эрозии приобретающие сливной характер, под густым слоем фибрина, в сигмовидной кишке и в прямой кишке поверхностные язвы до 2,0 см под фибрином.
Биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки
*Заключение:* Хронический очаговый активный эрозивный колит.
Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левосторонняя форма, активность по Truelove-Witts II, гормональная зависимость
Слайд 1
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование токсинов А и В Clostridium difficile в кале; биохимический анализ крови; общий анализ крови
- исследование токсинов А и В Clostridium difficile в кале
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести:
Анализ кала (УД 2b, СР B):
- для исключения острой инфекции при первичной диагностике язвенного колита;
- исключение паразитарного колита;
- исследование токсинов А и В Cl. difficile после проведенного курса антибиотикотерапии или пребывания в стационаре, а также при тяжелом обострении заболевания, резистентного к проводимой терапии [15, 16]. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала [17, 18];
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Установление диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1) - биохимический анализ крови
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует.
Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести:
Исследование крови:
общий клинический анализ, определение СОЭ; уровня С-реактивного белка; гемокоагулограмма; биохимический анализ (обязательно: печеночные ферменты, креатинин, мочевина, электролиты);
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Установление диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1) - общий анализ крови
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести:
Исследование крови:
общий клинический анализ, определение СОЭ; уровня С-реактивного белка; гемокоагулограмма; биохимический анализ (обязательно: печеночные ферменты, креатинин, мочевина, электролиты);
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Установление диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки; тотальная колоноскопия с илеоскопией; ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести:
Биопсию слизистой оболочки толстой кишки (УД 1b, СР B): при первичной постановке диагноза; при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза;
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Установление диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1) - тотальная колоноскопия с илеоскопией
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести:
Тотальную колоноскопию с илеоскопией:
процедура обязательна для установления диагноза ЯК, а также при решении вопроса о колэктомии в случае гормональной зависимости/резистентности;
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Установление диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1) - ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует.
Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести:
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (УД 3, СР С).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Установление диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левосторонняя форма, активность по Truelove-Witts II, гормональная зависимость
- Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левосторонняя форма, активность по Truelove-Witts II, гормональная зависимость
При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также внекишечных или кишечных осложнений ЯК (см. раздел «Диагностика»).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Формулировка диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10 - 15
- 10 - 15
Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативной терапии является достижение стойкой ремиссии с прекращением приема глюкокортикоидов (ГКС).
Для этого определены:
Гормональная зависимость:
Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС ниже эквивалентной 10–15 мг преднизолона в сутки в течение 3 месяцев от начала лечения
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Классификация».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Clostridium difficile-ассоциированная болезнь
- Clostridium difficile-ассоциированная болезнь
К доказанным факторам риска развития Clostridium difficile-ассоциированной болезни относится:
- наличие конкурирующей патологии, в том числе воспалительных заболеваний кишечника, ВИЧ, сахарного диабета [28–31].
В Рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом и болезнью Крона исследование токсинов А и В C. difficile названо обязательным для пациентов при обострении болезни без очевидных причин, после проведенного курса антибиотикотерапии или пребывания в стационаре.
РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метронидазол в дозе 500 мг 3 раза в сутки
- метронидазол в дозе 500 мг 3 раза в сутки
Легкое/средней тяжести течение заболевания
Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней [1, 5, 15, 23, 42, 55].
РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системных ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг/сутки преднизолона и азатиоприна в дозе 2 мг/кг в сутки
- системных ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг/сутки преднизолона и азатиоприна в дозе 2 мг/кг в сутки
При отсутствии эффекта от 5-АСК показано назначение системных ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг/сут преднизолона в сочетании с АЗА 2 мг/кг/сут или 6-МП 1,5 мг/кг/сут (УД 1b, СР C). В случае достижения ремиссии дальнейшая поддерживающая терапия проводится при помощи АЗА 2 мг/кг/сут или 6-МП 1,5 мг/кг/сут не менее 2 лет (УД 1a, СР А) [38].
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Консервативное лечение. Левосторонний и тотальный колит.»
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: генно-инженерной биологической терапии
- генно-инженерной биологической терапии
При отсутствии эффекта от системных кортикостероидов в течение 4 недель показано проведение биологической терапии (инфликсимаб 5 мг/кг/сут на 0, 2, 6‑й неделях) в сочетании с АЗА 2 мг/кг/сут или 6-МП 1,5 мг/кг/сут (УД 1a, СР А). В целях поддерживающей терапии используется АЗА (или 6-МП) в сочетании с введениями инфликсимаба каждые 8 недель (УД 1b, СР А) в течение не менее 1 года [39].
При невозможности пролонгированного использования инфликсимаба поддерживающая терапия проводится только тиопуринами, в случае его непереносимости — инфликсимабом в виде монотерапии (УД 5, СР D).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Консервативное лечение».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнить скрининг на туберкулёз
- выполнить скрининг на туберкулёз
Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра — скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, квантифероновый тест, при невозможности его проведения — проба Манту, Диаскин-тест) [62].
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Профилактика осложнений терапии».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первичный склерозирующий холангит
- первичный склерозирующий холангит
К внекишечным проявлениям ЯК относят [14]:
- первичный склерозирующий холангит, перихолангит
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Диагностика язвенного колита».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аутоиммунным, не связанным с активностью заболевания
- аутоиммунным, не связанным с активностью заболевания
К внекишечным проявлениям ЯК относят [14]:
* аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания:
** первичный склерозирующий холангит, перихолангит;
** анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит (редко);
** серонегативный ревматоидный артрит (редко);
** псориаз;
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Диагностика язвенного колита».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в месяц
- в месяц
На фоне терапии иммуносупрессорами обязателен контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Профилактика осложнений терапии».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)