Гастроэнтерология

Пациентка З., 36 лет, была госпитализирована в терапевтическую клинику.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка З., 36 лет, была госпитализирована в терапевтическую клинику.

Жалобы

* нарастающая общая слабость,

* снижение работоспособности,

* желтушность кожных покровов и склер

Анамнез заболевания

В течение последних 6 месяцев в связи с сильной головной болью принимала парацетамол до 5 раз в неделю. Обратилась за помощью к врачу в связи с нарастающей слабостью, желтушностью кожи и склер.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась в соответствии с возрастом.

* Образование высшее, преподаватель.

* Аллергоанамнез: не отягощен.

* Наследственный анамнез не отягощен.

* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции;

* Вредные привычки: отрицает.

* В течение последних 6 месяцев за пределы РФ не выезжала.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Сознание ясное; на вопросы отвечает правильно; ориентирована во времени, пространстве и собственной личности; Положение активное. Температура тела 36,6°С. Индекс массы тела – 25,6 кг/м2. Кожные покровы и склеры иктеричны. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита умеренно. Мышечный тонус нормальный. Костно-суставная система без видимой патологии. ЧДД 16 в 1 минуту. Ритм дыхания правильный. При перкуссии: ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, шумы не выслушиваются. ЧСС 81 в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Аппетит нормальный. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотно-эластичной консистенции, болезненна при пальпации, край закруглен. Размеры печени по Курлову: 10-9-8 см. Перкуторно селезенка 10х7. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области - отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма
Общий белок	62,3	57-82 г/л
Альбумин	42	32-48 г/л
Глюкоза	4,3	4.1-5.9 ммоль/л
Креатинин	92	53-115 мкмоль/л
Билирубин общий	112	3.0-21.0 мкмоль/л
Билирубин прямой	12	до 3.4 мкмоль/л
ГГТ	112	10-61 ед/л
ЩФ	218	72-214 ед/л
АСТ	190	10-40 ед/л
АЛТ	228	10-40 ед/л

ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов

Показатель	Результат
HBs-Ag	отрицательный
AntiHBcor IgM	отрицательный
AntiHAV IgM	отрицательный
Anti-HCV	отрицательный
antiHDVIgM	отрицательный

Анализ на наличие аутоантител

Антитела не обнаружены

Клинический анализ крови

Показатели	Результат	Норма
Эритроциты, млн	4,2	3.8 - 6.1
Гемоглобин, г/л	140	117-180
Гематокрит, %	43	35-52
Цветовой показатель	0,91	0.8-1.05
MCV, fL	89	80-99
MCH, пикограмм	31	27-38
Тромбоциты, тыс.	290	150-450
Лейкоциты, тыс.	7	4-11
Нейтрофилы, %	68	45-72
Лимфоциты, %	27	18-44
Моноциты, %	8,4	2-12
Эозинофилы, %	1,8	0-5
Базофилы, %	0,50	0-2
Нейтрофилы,109/л	4,90	1,5-7
Лимфоциты, 109/л	2,9	1,0-3,7
Моноциты, 109/л	0,4	0-0,7
Эозинофилы, 109/л	0,1	0-0,4
RDW,%	15,2	10,5-18
СОЭ мм/ч	21	1-20

Иисследование электролитов и газов крови

КЩС	Значение
pH:
артериальная кровь	7,4 (N 7,4)
венозная кровь	7,35 (N 7,35)
Напряжение CO2(Pco2):
артериальная кровь	40 мм.рт.ст (N 40 мм рт. ст.)
венозная кровь	46 мм.рт.ст. (N 46 мм рт. ст.)
Напряжение O2 (Po2) артериальная кровь	86 мм.рт.ст. (N 75–105 мм рт. ст.)
Избыток (дефицит) оснований (ВЕ)	0,7 ммоль/л (N ±2,3 ммоль/л)
Буферные основания (ВЕ)	48,6 ммоль/л (N 45–50 ммоль/л)
Стандартный бикарбонат:
артериальная кровь	24 ммоль/л (N 24 ммоль/л)
венозная кровь	26 ммоль/л (N 26 ммоль/л)
Бикарбонат плазмы крови стандартный (АВ)	26 ммоль/л (N 27 ммоль/л)

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ печени

*Заключение:*

Печень: увеличена.

Толщина правой доли 127 (до 125мм), левой 62 (до 60мм), хвостатой 29 (до 30мм), КВР 167 (до 150мм).

Контур ровный.

Структура мелкозернистая, однородная.

Эхогенная плотность повышена.

Звукопроводность не изменена.

Очаговых образований нет.

Воротная вена 1,0см (до 1,4см). НПВ 1,8см (до 2,5см).

Гепатохоледох 5мм (до 6 – 8мм). Внутрипеченочные протоки не расширены.

Желчный пузырь: грушевидной формы, 45/27мм, контуры ровные, стенка уплотнена, не утолщена, содержимое однородное, включений нет.