Детская хирургия - кейс 103 — задача № 103
Осмотр новорожденного 10 суток жизни в отделении реанимации перинатального центра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Осмотр новорожденного 10 суток жизни в отделении реанимации перинатального центра.
Жалобы
На резкое ухудшение состояния ребенка, нарастание дыхательной и сердечной недостаточности, цианоз.
Анамнез заболевания
Ребенок с рождения находится на искусственной вентиляции легких. Около 3 часов назад резкое ухудшение состояния в связи с нарастанием дыхательной и сердечной недостаточности.
Анамнез жизни
Ребёнок от 5 беременности, 3 преждевременных родов на 31 неделе. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания. Масса при рождении 2030 г. По шкале Апгар 3/4 баллов. Не привит. Неонатальный и аудиоскрининг проведены.
Объективный статус
Состояние крайне тяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью, недоношенностью. Сознание - оглушение. Реакция на осмотр - беспокойство. Кормление в назогастральный зонд усваивает. Кожные покровы бледно-розовые с цианозом, сухие, чистые. Большой родничок не напряженный. Склеры белые, кровоизлияний нет. Подкожно-жировой слой развит слабо, тургор тканей снижен. Крепитация мягких тканей шеи и грудной клетки. Язык влажный, чистый. Видимые слизистые розовые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание аппаратное через интубационную трубку – высокочастотная вентиляция легких. Грудная клетка перераздута. Аускультативно дыхание ослабленно с двух сторон. Хрипы - влажные проводные. Тоны сердца резко приглушены. Артериальное давление 35/20 мм рт. ст. ЧСС – 195 ударов в минуту. Сатурация кислорода крови 78%. Живот правильной формы, подвздут, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена, выступает на 1,0 см из-под края реберный дуги, край закругленный, пальпация безболезненная. Селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Стула при осмотре нет. Мочеиспускание по уретеральному катетеру, диурез снижен.
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции определяется свободный воздух в верхнем средостении. Тень сердца смещена вниз. На боковой рентгенограмме скопление воздуха в переднем средостении за грудиной
Эхокардиография
АОРТА: не расширена, восходящая часть и дуга не изменены. Диаметр восходящей аорты 8 мм. +
АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН: 3-х створчатый, створки и гемодинамика не изменены PGr max 4,5 mm Hg. При ЦДК регургитации нет. +
ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ: не расширена, ствол, правая и левая ветви не изменены. Диаметр ствола 10 мм. +
ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК 1,2 мм +
КЛАПАН ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ: створки, гемодинамика не изменены. PGr max 3,5 mm Hg. При ЦДК физиологическая регургитация. +
МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки, гемодинамика не изменены. При ЦДК регургитации нет. +
ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки, гемодинамика не изменены. При ЦДК физиологическая регургитация. ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 17х20 мм не расширено. +
ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 17х20 мм не расширено. +
МЕЖПРЕДСЕРДНАЯ ПЕРЕГОРОДКА: ООО 2 мм с косым лево-правым сбросом. ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: не расширен. +
ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: не расширен. КСР 14 мм. ФВ 66%. ЧСС 140. Диастолическая функция левого желудочка не нарушена Межжелудочковая перегородка 4,0 мм не утолщена, интактна. Задняя стенка левого желудочка 4,0 мм не утолщена. +
*Заключение:* полости сердца не расширены, стенки не утолщены, перегородки интактны, клапаны и крупные сосуды не изменены, функциональные параметры сердца в норме. Открытый артериальный проток 1,2 мм. Гемодинамически незначимое открытое овальное окно.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Пневмомедиастинум
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенография органов грудной клетки
- рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография грудной клетки является стандартом в диагностике пневмомедиастинума. На боковой рентгенограмме определяется зона просветления позади грудины
Национальное руководство «Хирургические болезни недоношенных детей». Под ред. Ю.А. Козлова, В.А. Новожилова, А.Ю. Разумовского. 2019 год. Гэотар-Медиа. Стр. 253
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмомедиастинума
- пневмомедиастинума
Один из характерных симптомов пневмомедиастинума – симптом «крыла бабочки», который возникает в результате того, что воздух окружает вилочковую железу и отдаляет ее от тени сердца
Национальное руководство «Хирургические болезни недоношенных детей». Под ред. Ю.А. Козлова, В.А. Новожилова, А.Ю. Разумовского. 2019 год. Гэотар-Медиа. Стр. 264
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Пневмомедиастинум
- Пневмомедиастинум
На основании жалоб: резкое ухудшение состояния ребенка, нарастание дыхательной и сердечной недостаточности, цианоз +
На основании объективного осмотра: крепитация мягких тканей шеи и грудной клетки. Дыхание аппаратное через интубационную трубку – высокочастотная вентиляция легких. Грудная клетка перераздута, перкуторно определяется коробочный звук слева. Аускультативно дыхание ослаблено с двух сторон. Хрипы - влажные проводные. Тоны сердца резко приглушены. Давление 35/20 мм рт. ст. ЧСС – 195 ударов в минуту. Сатурация крови 78%. +
При рентгенологическом исследовании: на рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции определяется свободный воздух в верхнем средостении. Тень сердца смещена вниз. На боковой рентгенограмме скопление воздуха в переднем средостении за грудиной.
Национальное руководство «Хирургические болезни недоношенных детей». Под ред. Ю.А. Козлова, В.А. Новожилова, А.Ю. Разумовского. 2019 год. Гэотар-Медиа. Стр. 263-265
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: устранение напряжения средостения
- устранение напряжения средостения
Полная эвакуация воздуха из средостения невозможна. Основная задача данной манипуляции - устранить напряжение средостения, которое влияет на центральную гемодинамику. Поэтому после достаточной эвакуации воздуха из средостения пункционную иглу следует удалить, а рану прикрыть асептической наклейкой.
Национальное руководство «Хирургические болезни недоношенных детей». Под ред. Ю.А. Козлова, В.А. Новожилова, А.Ю. Разумовского. 2019 год. Гэотар-Медиа. Стр. 265
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пункции средостения
- пункции средостения
При нарастании нарушений газообмена, появлении или усилении нарушений гемодинамики, связанных с нарастанием объеме воздуха в средостении и внешней компрессией перикарда с магистральными сосудами необходимо проведение пункции средостения.
Национальное руководство «Хирургические болезни недоношенных детей». Под ред. Ю.А. Козлова, В.А. Новожилова, А.Ю. Разумовского. 2019 год. Гэотар-Медиа. Стр. 265
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение
- динамическое наблюдение
Обычно воздух, скопившийся в средостении, подвергается спонтанной резорбции. Пневмомедиастинум нуждается в мониторинге проведения динамического рентгенологического исследования для контроля состояния средостения. При нарастании нарушений газообмена, появлении или усилении нарушений гемодинамики, связанных с нарастанием объеме воздуха в средостении и внешней компрессией перикарда с магистральными сосудами необходимо проведение пункции средостения.
Национальное руководство «Хирургические болезни недоношенных детей». Под ред. Ю.А. Козлова, В.А. Новожилова, А.Ю. Разумовского. 2019 год. Гэотар-Медиа. Стр. 264-265
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аспирации мекония
- аспирации мекония
Заболевания и патологические состояния, увеличивающие риск развития утечки воздуха у недоношенных новорожденных, включают: морфофункциональную незрелость, РДС (частота СУВ 5-30%), аспирацию мекония (частота СУВ 10-50%), пневмонию, гипоплазию легких и другие пороки развития легочной ткани, врожденную диафрагмальную грыжу
Национальное руководство «Хирургические болезни недоношенных детей». Под ред. Ю.А. Козлова, В.А. Новожилова, А.Ю. Разумовского. 2019 год. Гэотар-Медиа. Стр. 255
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмомедиастинум
- пневмомедиастинум
Факторы риска развития БЛД: +
• генетическая, эпигенетическая предрасположенность, мужской пол, незрелость и задержка развития легких, недостаточность сурфактанта у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела, гестационным возрастом <30 нед, задержка внутриутробного развития плода, незрелость антиокси-дантной системы; +
• ИВЛ >3 сут с FiO2 >0,5 и пиковое давление вдоха (PIP - от англ. peak inspiratory pressure) >30 см вод.ст., NCPAP, другие методы респираторной терапии новорожденных; +
• курение, хорионамнионит у матери, колонизация и инфекция респираторного тракта недоношенных новорожденных, вызванная Ureaplasma urealyticum, цитомегаловирусом, врожденная, ИВЛ-ассоциированная пневмония, сепсис; +
• синдромы «утечки воздуха» (пневмоторакс, интерстициальная эмфизема легких, пневмомедиастинум); +
• отек легких в результате избыточного объема инфузионной терапии, нарушения выведения жидкости, гемодинамически значимого открытого артериального протока; +
• недостаточная энергетическая ценность питания и повышенная энергетическая потребность у детей, находящихся на ИВЛ, гиповитаминозы, низкие темпы роста, ГЭР.
Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ушивание бронхоплеврального свища
- ушивание бронхоплеврального свища
При обширном пневмотораксе, сохраняющемся, несмотря на функционирующий дренаж, могут быть определены показания для установки дополнительной дренажной трубки или операции, заключающейся в ушивании бронхоплеврального свища.
Национальное руководство «Хирургические болезни недоношенных детей». Под ред. Ю.А. Козлова, В.А. Новожилова, А.Ю. Разумовского. 2019 год. Гэотар-Медиа. Стр. 303
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: крепитация мягких тканей
- крепитация мягких тканей
Подкожная эмфизема - это скопление воздуха под кожей, которое обычно появляется в области шеи, но может распространяться по клетчаточным пространствам на грудную клетку, переднюю брюшную стенку и область головы и верхних конечностей. Она не имеет других клинических проявлений, кроме видимого увеличения мягких тканей и пальпируемого воздуха в них (крепитация мягких тканей).
Национальное руководство «Хирургические болезни недоношенных детей». Под ред. Ю.А. Козлова, В.А. Новожилова, А.Ю. Разумовского. 2019 год. Гэотар-Медиа. Стр. 264
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмомедиастинума
- пневмомедиастинума
Рентгенография грудной клетки является стандартом в диагностике пневмомедиастинума. На боковой рентгенограмме определяется зона просветления позади грудины
Национальное руководство «Хирургические болезни недоношенных детей». Под ред. Ю.А. Козлова, В.А. Новожилова, А.Ю. Разумовского. 2019 год. Гэотар-Медиа. Стр. 264
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром утечки воздуха
- синдром утечки воздуха
Синдром утечки воздуха (СУВ) - Патологическое состояние, характеризующееся повреждением альвеол и терминальных бронхиол, приводящее к скоплению газа вне дыхательных путей
Национальное руководство «Хирургические болезни недоношенных детей». Под ред. Ю.А. Козлова, В.А. Новожилова, А.Ю. Разумовского. 2019 год. Гэотар-Медиа. Стр. 248
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)