Пульмонология - кейс 74 — задача № 74
Пациентка 22 лет, студентка, доставлена в стационар бригадой «скорой» помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 22 лет, студентка, доставлена в стационар бригадой «скорой» помощи.
Жалобы
Удушье, непродуктивный кашель, чувство саднения по ходу трахеи, заложенность носа, затрудненное носовое дыхание.
Анамнез заболевания
Приступы удушья возникают около 2 лет при воздействии резких запахов, во время занятий физкультурой 2 – 3 раза в неделю. Состоит на диспансерном учете в поликлинике по месту жительства. При приступах использовала ингаляции сальбутамола с эффектом, других рекомендованных препаратов не принимала. В течение месяца после перенесенной ОРВИ приступы удушья стали возникать до 5 раз в неделю, ночные приступы 1-2 раза в неделю. Отмечает постоянно затрудненное носовое дыхание, малопродуктивный кашель по утрам. Резкое ухудшение самочувствия связывает со стрессом (не сдала экзамен), что сопровождалось головной болью, которую пыталась купировать приемом таблетки цитрамона, после приема препарата развился приступ удушья, «Беродуалом» не купирован. Бригадой «скорой» помощи доставлена в стационар. На догоспитальном этапе был введен раствор эуфиллина 2,4% 10 мл в/в струйно на физиологическом растворе.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась, не отставая от сверстников.
* Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные в раннем возрасте, аппендэктомия в возрасте 10 лет.
* Дважды перенесла операцию по удалению полипов носа (в 14 и 16 лет).
* Курит в течение 5 лет до 8 сигарет в день, алкоголь не употребляет.
* Аллергия на прием аспирина в возрасте 12 лет– крапивница
* Наследственность: у матери бронхиальная астма
* Менструальный цикл регулярный, с 11 лет, не замужем, беременностей не было.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести.Телосложение астеническое. Занимает вынужденное положение (ортопноэ). Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные, без высыпаний. Заложенность носа. Лимфатические узлы не пальпируются.Перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком. Голосовое дрожание проводится равномерно, одинаково на симметричных участках. Дыхание везикулярное, равномерно ослабленное, множество сухих свистящих хрипов по всем легочным полям на фоне удлиненного выдоха. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 112 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| Наименование(ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 130,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 45,9 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 6,3 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,25 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 250,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 340 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 20 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 10,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 65,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 4 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 1 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 8 |
Исследование индуцированной мокроты
| Показатель | Результат | Показатель нормы |
| Количество | 10 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | нет | нет |
| Цвет | белый | бесцветный |
| Характер | слизистый | слизистый |
| Примеси | нет | нет |
| Концентрация | вязкая | жидкая |
| Эпителий | 8 кл. | 25 кл. |
| Волокна | нет | нет |
| Лейкоциты | 2-3 в п/зр | нет |
| Эритроциты | нет | нет |
| Эозинофилы | нет | нет |
| Микобактерии туберкулеза | нет | нет |
| Прочая флора | нет | нет |
| Спирали Куршмана | не обнаружены | нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | не обнаружены | нет |
| Атипичные клетки | нет | нет |
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 71 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 43 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 2,7 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 16 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 24 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 32 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 27 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 68 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
| показатель | Результат % | После ингаляции сальбутамола % |
| ФЖЕЛ | 80 | 93 |
| OФB1 | 72 | 90 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 80 | 96 |
| МОС 25 | 68 | 80 |
| МОС 50 | 64 | 82 |
| МОС 75 | 62 | 83 |
Пикфлоуметрия
ПСВ 50% от расчетной нормы
Пульсоксиметрия
SpO₂ 92%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Неаллергическая бронхиальная астма в стадии тяжелого обострения. Полипозная риносинусопатия.Непереносимость НПВС («аспириновая триада»)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: развернутый общий анализ крови; исследование индуцированной мокроты с оценкой уровня эозинофилов
- развернутый общий анализ крови
Рекомендуется проведение исследования общего (клинического) анализа крови развернутого пациентам при установке диагноза БА, в период тяжелого обострения БА, перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии, перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии с целью выявления возможного повышения уровня эозинофилов или выявления маркеров инфекционного воспаления с целью дифференциальной диагностики с другой патологией или выявления осложнений для определения тактики терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г
(1) - исследование индуцированной мокроты с оценкой уровня эозинофилов
Рекомендуется проведение цитологического исследования мокроты пациентам с гиперпродукцией мокроты или в период тяжелого обострения БА и перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии с целью выявления эозинофилии мокроты, или выявления маркеров инфекционного воспаления, или обнаружения мицелия грибов с целью определения фенотипа БА, дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пикфлоуметрия; спирометрия с бронходилатационным тестом; пульсоксиметрия
- пикфлоуметрия
Рекомендуется проведение пикфлоуметрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра) пациентам старше 5 лет при невозможности проведения спирометрии при установке диагноза БА – для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока, при диспансерном наблюдении – для оценки контроля и выявления рисков обострения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г
(1) - спирометрия с бронходилатационным тестом
Рекомендуется проведение спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) всем пациентам старше 5 лет при установке диагноза БА, при первичном обращении, через 2-4 недели после назначения терапии и каждые 6-12 мес при диспансерном наблюдении перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии – для оценки степени выраженности бронхиальной обструкции.
Рекомендуется проведение бронходилятационного теста – спирометрии с фармакологической пробой всем пациентам старше 5 лет при установке (подтверждении) диагноза БА, включая пациентов с нормальными показателями исходной спирометрии – для установления обратимости бронхиальной обструкции; при дальнейшем наблюдении пациентов с установленным диагнозом БА – для определения потенциального эффекта бронхолитической терапии и мониторирования динамики легочной функции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г
(1)
(2) - пульсоксиметрия
Рекомендуется проведение пульсоксиметрии всем пациентам с БА при обострении для выявления степени дыхательной недостаточности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Неаллергическая бронхиальная астма в стадии тяжелого обострения. Полипозная риносинусопатия.Непереносимость НПВС («аспириновая триада»)
- Неаллергическая бронхиальная астма в стадии тяжелого обострения. Полипозная риносинусопатия.Непереносимость НПВС («аспириновая триада»)
Неаллергическая БА (в том числе «аспирин-чувствительная», в том числе профессиональная): встречается преимущественно у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у пациентов с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным.
Основным триггером у пациентов с «аспириновой БА» (современная терминология – индуцированное ацетилсалициловой кислотой и нестероидными противовоспалительным препаратами (НПВП) респираторное заболевание) является прием НПВП, эмоциональные реакции и др.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: персистирующая среднетяжелая
- персистирующая среднетяжелая
Базисной терапии пациентка не получала, оценка степени тяжести проводится как и при впервые выявленной БА. Персистирующая БА средней тяжести Ежедневные симптомы; Ежедневное использование КДБА Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю. Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна. ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного. Разброс ПСВ или ОФВ1 >30%
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием цитрамона, в состав которого входит ацетилсалициловая кислота
- прием цитрамона, в состав которого входит ацетилсалициловая кислота
Основным триггерому у пациентов с «аспириновой БА» (современная терминология – индуцированное ацетилсалициловой кислотой и нестероидными противовоспалительным препаратами (НПВП) респираторное заболевание) является прием НПВП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ПСВ 50% от лучших значений; ЧД 25 в мин; пульс 110 в мин
- ПСВ 50% от лучших значений; ЧД 25 в мин; пульс 110 в мин
Критерии тяжелого обострения БА: ПСВ ~ 33-50% от лучших значений, Частота дыхания ≥ 25 мин, Пульс ≥ 110 мин, невозможность произнести фразу на одном выдохе.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полипоз носа, непереносимость аспирина
- полипоз носа, непереносимость аспирина
Сочетание приступов астмы с полипозом носа и непереносимостью аспирина представляет особую форму астмы – аспирин- чувствительную (аспириновую)
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: генетически детерминированное нарушение обмена арахидоновой кислоты
- генетически детерминированное нарушение обмена арахидоновой кислоты
У пациентки имеется аспириновая астма, при которой генетически детерминированное нарушение обмена арахидоновой кислоты приводит к избыточной продукции цистеиниловых лейкотриенов, обладающих выраженными провоспалительными и бронхоконстрикторными свойствами.
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд.,перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неаллергическая БА
- неаллергическая БА
Неаллергическая БА (в том числе «аспирин-чувствительная», в том числе профессиональная): встречается преимущественно у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у пациентов с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: курение
- курение
Часть пациентов (20-30%) имеет трудную для достижения контроля над симптомами БА, что может быть обусловлено: присутствием триггеров (курением). У них отмечается высокая частота обострений и обращений за неотложной медицинской помощью.
К факторам риска развития обострений относятся: внешние воздействия: курение, воздействие аллергена.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оксигенотерапии небольшими дозами кислорода (1-4 литра в минуту через носовые канюли)
- оксигенотерапии небольшими дозами кислорода (1-4 литра в минуту через носовые канюли)
У пациентки SpO₂ 92%. Пациентам с обострением БА рекомендуется проведение оксигенотерапии в случае снижения насыщения крови кислородом для поддержания уровня сатурации 93-95% у взрослых и подростков.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20-30; 5-7
- 20-30; 5-7
Рекомендуется пациентам с средне-тяжелым и тяжелым обострением БА рассмотреть вопрос о назначении кортикостероидов системного действия с целью купирования обострения и улучшения функции легких.
Рекомендуемая доза преднизолона для взрослых и подростков составляет 20-30 мг/кг/сут. Продолжительность курса лечения, как правило, составляет: у взрослых - 5-7 дней.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)