Неонатология - кейс 175 — задача № 175

Правильные ответы: определение уровня С-пептида в крови при гликемии менее 3 ммоль/л; мониторинг уровня глюкозы в крови; определение уровня инсулина при гликемии менее 3 ммоль/л

• определение уровня С-пептида в крови при гликемии менее 3 ммоль/л

  Забор крови для лабораторной верификации диагноза необходимо проводить на фоне гипогликемии (менее 3,0 ммоль/л). В случае если исследования не были проведены на фоне спонтанной гипогликемии, показано проведение провокационных проб.
  
  * Глюкоза;
  * Электролиты;
  * Биохимический анализ крови;
  * Инсулин;
  * C-пептид,
  * Кортизол,
  * СТГ,
  * ИФР1,
  * ТТГ, свТ4;
  * Кетоновые тела (3-гидроксибутират);
  * Свободные жирные кислоты,
  * Аммоний;
  * Спектр аминокислот и ацилкарнитинов (тандемная масспектрометрия);
  * Анализ метаболитов сульфонилмочевины в крови (для исключения ятрогенной гипогликемии – более характерно в старшем возрасте)
  
  Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

• мониторинг уровня глюкозы в крови

  Рекомендуется проведение мониторирования гликемии каждые 2-3 часа перед едой у пациентов с клиническими признаками гипогликемии.
  
  Рекомендован суточный мониторинг уровня глюкозы в крови, который может проводится посредством портативного глюкометра и/или системами суточного мониторирования (Continuous Glucose Monitoring System (CGMS)). Оценивать таким образом гликемический профиль рекомендуется в течение как минимум 1—3 сут.
  
  Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

• определение уровня инсулина при гликемии менее 3 ммоль/л

  Забор крови для лабораторной верификации диагноза необходимо проводить на фоне гипогликемии (менее 3,0 ммоль/л). В случае если исследования не были проведены на фоне спонтанной гипогликемии, показано проведение провокационных проб.
  
  * Глюкоза;
  * Электролиты
  * Биохимический анализ крови
  * Инсулин,
  * C-пептид,
  * Кортизол,
  * СТГ,
  * ИФР1,
  * ТТГ, свТ4;
  * Кетоновые тела (3-гидроксибутират);
  * Свободные жирные кислоты,
  * Аммоний
  * Спектр аминокислот и ацилкарнитинов (тандемная масспектрометрия).
  * Анализ метаболитов сульфонилмочевины в крови (для исключения ятрогенной гипогликемии – более характерно в старшем возрасте)
  
  Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: проведение молекулярно-генетического исследования

• проведение молекулярно-генетического исследования

  Рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования.
  
  Генетическое исследование показано всем пациентам с ВГИ, за исключением детей с явными клиническими признаками транзиторного течения (ЗВУР, асфиксия в родах и др). В первую очередь необходимо исследование генов KCNJ11 и ABCC8, так как это позволяет с высокой долей вероятности определить морфологическую форму заболевания. При отсутствии мутаций в указанных генах – рекомендован расширенный генетический анализ (исследование панели генов, ответственных за развитие ВГИ и/или секвенирование экзома).
  
  Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: Врожденный гиперинсулинизм

• Врожденный гиперинсулинизм

  Как правило, ВГИ манифестирует в первые дни или недели жизни и проявляется тяжелыми, персистирующими гипогликемиями, для купирования которых требуются в/в инфузии глюкозы в крайне высоких дозах. Однако встречаются и более легкие формы с поздним дебютом (вплоть до трехлетнего возраста) и мягким течением. Как правило, при ВГИ гипогликемии наблюдаются натощак, хотя при некоторых формах гиперсекреция инсулина может быть индуцирована приемом пищи. Новорожденные с ВГИ зачастую рождаются крупными для своего гестационного возраста и при отсутствии адекватной терапии набирают избыточный вес.
  
  *Критерии постановки диагноза*:
  
  *Основной критерий*
  
  Инсулин на фоне на фоне спонтанной или спровоцированной гипогликемии (менее 3,0 ммоль/л) >2 мкЕд/мл
  
  *Дополнительные критерии*
  
  Кетоновые тела (3-гидроксибутират) на фоне спонтанной или спровоцированной гипогликемии (менее 3,0 ммоль/л) <1,5 ммоль/л
  
  Скорость утилизации глюкозы для поддержания эугликемии (мг/кг/мин) +
  >8 (у детей от 0 до 6 мес) +
  >3 (у детей старше 6 мес)
  
  Реакция на введение глюкагона (0,05 мг/кг): подъем гликемии более чем на 1,7 ммоль/л от исходного.
  
  Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 10% раствора глюкозы, 1 мл/кг, в/в болюсно (медленно в течение 3 мин), затем в/в инфузии 10% раствора глюкозы из расчета 3 мл/кг/час

• 10% раствора глюкозы, 1 мл/кг, в/в болюсно (медленно в течение 3 мин), затем в/в инфузии 10% раствора глюкозы из расчета 3 мл/кг/час

  При сохранении гипогликемии или если ребенок без сознания:
  
  * при наличии венозного доступа – в/в раствор глюкозы 10% 1 мл/кг болюсно (медленно в течение 3 мин), затем наладить в/в инфузию 10% раствора глюкозы из расчета 3 мл/кг/час, увеличивать скорость и/или концентрацию раствора глюкозы по уровню гликемии
  
  Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: назначение диазоксида

• назначение диазоксида

  Диазоксид является препаратом выбора у пациентов с ВГИ. Стартовая доза составляет 5 мг/кг/сут для детей с нормальной или крупной массой тела при рождении и 3 мг/кг/сут для младенцев с явлениями задержки внутриутробного развития. Применяется перорально 2-4 раза в сутки в равных дозах. Диазоксид имеет кумулятивный эффект. Оценивать эффективность препарата стоит не ранее чем через 3 дня от начала от его приема. В случае отсутствия эффекта, доза может быть постепенно повышена максимально до 20 мг/кг/сут. Констатировать резистентность к Диазоксиду можно в случае отсутствия эффекта от максимальных терапевтических доз и не ранее чем через 6 дней от начала лечения.
  
  Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: задержка жидкости в организме

• задержка жидкости в организме

  Основными побочными эффектами от терапии диазоксида являются:
  
  * задержка жидкости в организме. В связи с этим всем пациентам показано превентивное назначение диуретиков. Предпочтительно применение препаратов гидрохлортиазида, оказывающего потенцирующее действие на Диазоксид. В случае больших объемов инфузии(более 200 мл/кг/сут), целесообразно до начала терапии Диазоксидом, добавить в инфузию глюкагон, что позволит снизить объем вводимой глюкозы и избежать отеков.
  
  Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: соматостатин или глюкагон

• соматостатин или глюкагон

  В случае отсутствия эффекта от Диазоксида или его непереносимости, показан терапия аналогами Соматостатина (Октреотид). Октреотид назначается в стартовой дозе 3 мкг/кг/сут в виде дробных подкожных инъекций каждые 6 часов или в виде непрерывной подкожной инфузии (с применением инсулиновой помпы). При отсутствии эффекта, доза может быть постепенно увеличена. Максимальная терапевтическая доза составляет 30 мкг/кг/сут.
  
  Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: внутрь в дозе 10-20 мг/кг/сутки в 3 приема

• внутрь в дозе 10-20 мг/кг/сутки в 3 приема

  Диазоксид является препаратом выбора у пациентов с ВГИ. Стартовая доза составляет 5 мг/кг/сут для детей с нормальной или крупной массой тела при рождении и 3 мг/кг/сут для младенцев с явлениями задержки внутриутробного развития. Применяется перорально 2-4 раза в сутки в равных дозах. Диазоксид имеет кумулятивный эффект. Оценивать эффективность препарата стоит не ранее чем через 3 дня от начала от его приема. В случае отсутствия эффекта, доза может быть постепенно повышена максимально до 20 мг/кг/сут. Констатировать резистентность к Диазоксиду можно в случае отсутствия эффекта от максимальных терапевтических доз и не ранее чем через 6 дней от начала лечения.
  
  Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: внутривенно-капельно или подкожно в дозе 5-20 мкг/кг/сутки

• внутривенно-капельно или подкожно в дозе 5-20 мкг/кг/сутки

  В случае отсутствия эффекта от Диазоксида или его непереносимости, показан терапия аналогами Соматостатина (Октреотид). Октреотид назначается в стартовой дозе 3 мкг/кг/сут в виде дробных подкожных инъекций каждые 6 часов или в виде непрерывной подкожной инфузии (с применением инсулиновой помпы). При отсутствии эффекта, доза может быть постепенно увеличена. Максимальная терапевтическая доза составляет 30 мкг/кг/сут.
  
  Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: проведение операции – субтотальной резекции поджелудочной железы

• проведение операции – субтотальной резекции поджелудочной железы

  Оперативное лечение врожденного гиперинсулинизма (ВГИ). +
  Показания:
  
  * фокальная форма ВГИ (всегда)
  * диффузные формы ВГИ (при доказанной фармакорезистентности)
  
  Виды оперативного лечения:
  
  * При фокальных формах - частичная резекция поджелудочной железы с удалением патологического фокуса. Исход операции – полное выздоровление.
  * При диффузных формах – субтотальная панкреатэктомия (95-98%). Исход операции – в первые годы после оперативного лечения эугликемия (50-60%), гипогликемии (30-40%), сахарный диабет (10%-20%); при отдаленных наблюдениях более 10 лет – сахарный диабет до 95%. Экзокринная недостаточность.
  
  Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: при доказанной фармакорезистентности

• при доказанной фармакорезистентности

  Оперативное лечение врожденного гиперинсулинизма (ВГИ). +
  Показания:
  
  * фокальная форма ВГИ (всегда)
  * диффузные формы ВГИ (при доказанной фармакорезистентности)
  
  Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фокальную

• фокальную

  ВГИ является гетерогенным заболеванием как этиологически, так и с точки зрения клинического течения и разнообразия морфологических форм.
  
  По гистологической форме:
  
  * Диффузная форма ВГИ
  * Фокальная форма ВГИ
  * Атипичная форма ВГИ
  
  К последним относят диффузную, фокальную и атипичную.
  
  Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Диагностика и лечение врожденного гиперинсулинизма у детей. 2021 г.
  
  (1)