Детская онкология-гематология - кейс 2 — задача № 2

Правильные ответы: стандартное цитогенетическое исследование костного мозга; клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов и лейкоцитарной формулы; биохимический анализ крови; молекулярно-генетическое исследование периферической крови: определение экспрессии химерного транскрипта BCR-ABL; морфологическое исследование костного мозга (миелограмма)

• стандартное цитогенетическое исследование костного мозга

  Стандартное цитогенетическое исследование (СЦИ) костного мозга: подтверждение наличия транслокации t(9;22)(q34;q11) (Ph-хромосомы). При неинформативности СЦИ (нет митозов, неудовлетворительное качество материала) показано исследование костного мозга методом FISH: выявление химерного гена _BCR-ABL_;
  
  Клинические рекомендации «Хронический миелолейкоз у взрослых», 2017 Раздел «Лабораторная диагностика»
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический миелолейкоз у взрослых, 2017
  
  (1)

• клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов и лейкоцитарной формулы

  *Рекомендуется* проводить лабораторные исследования при установлении диагноза ХМЛ [2][3] [28][29]:
  
  *Обязательные исследования:*
  
  * Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением уровня тромбоцитов;
  
  Клинические рекомендации «Хронический миелолейкоз у взрослых», 2017 Раздел «Лабораторная диагностика
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический миелолейкоз у взрослых, 2017
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Биохимические показатели крови: общий билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, щелочная фосфатаза, электролиты (калий, натрий, кальций, фосфор, магний), амилаза, липаза, глюкоза, общий холестерин, липиды высокой и низкой плотности;
  
  Клинические рекомендации «Хронический миелолейкоз у взрослых», 2017 Раздел «Лабораторная диагностика»
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический миелолейкоз у взрослых, 2017
  
  (1)

• молекулярно-генетическое исследование периферической крови: определение экспрессии химерного транскрипта BCR-ABL

  Молекулярно-генетическое исследование периферической крови: определение экспрессии химерного транскрипта _BCR-ABL_ p210 методом качественной и количественной ПЦР;
  
  Клинические рекомендации «Хронический миелолейкоз у взрослых», 2017 Раздел «Лабораторная диагностика»
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический миелолейкоз у взрослых, 2017
  
  (1)

• морфологическое исследование костного мозга (миелограмма)

  Морфологическое исследование пунктата костного мозга (миелограмма);
  
  Клинические рекомендации «Хронический миелолейкоз у взрослых», 2017 Раздел «Лабораторная диагностика»
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический миелолейкоз у взрослых, 2017
  
  (1)

Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек; электрокардиография

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек

  Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: печени, селезенки, размеров периферических лимфоузлов;
  
  Клинические рекомендации «Хронический миелолейкоз у взрослых», 2017 Раздел «Инструментальная диагностика»
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический миелолейкоз у взрослых, 2017
  
  (1)

• электрокардиография

  ЭКГ стандартная в 12 отведениях (с определением QTcB, QTcF);
  
  Клинические рекомендации «Хронический миелолейкоз у взрослых», 2017 Раздел «Инструментальная диагностика»
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический миелолейкоз у взрослых, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: Хронический миелоидный лейкоз

• Хронический миелоидный лейкоз

  Диагноз ХМЛ устанавливается на основании данных клинико-лабораторных исследований при обязательном обнаружении Ph-хромосомы и/или химерного гена _BCR-AB_
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза, 2013
  
  (1)

Правильный ответ: хроническая фаза

• хроническая фаза

  Диагноз ХФ устанавливают при отсутствии признаков ФА и БК.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза, 2013
  
  (1)

Правильный ответ: терапия ингибиторами тирозинкиназ (ИТК)

• терапия ингибиторами тирозинкиназ (ИТК)

  После подтверждения диагноза ХМЛ должна быть начата терапия ИТК.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза, 2013
  
  (1)

Правильный ответ: иматиниб

• иматиниб

  Для первой линии лечения ХМЛ в настоящее время зарегистрированы иматиниб, нилотиниб, дазатиниб (бозутиниб не зарегистрирован для применения в первой линии). Необходимо отметить, что абсолютных противопоказаний для использования ИТК у больных ХМЛ нет. При выборе конкретного препарата в первую и последующие линии лечения необходимо учитывать фазу ХМЛ, сопутствующую патологию и риск развития побочных эффектов в процессе терапии, а также спектр мутаций гена BCR-ABL.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза, 2013
  
  (1)

Правильный ответ: проведение инфузионной терапии до 2-2,5 л/м2

• проведение инфузионной терапии до 2-2,5 л/м2

  Для профилактики синдрома лизиса опухоли и борьбы с ним показано проведение гипергидратации и форсированного диуреза
  
  Неотложная педиатрия : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 832 с. : ил. - 832 с. - ISBN 978-5-9704-5044-4.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза, 2013
  
  (1)

Правильный ответ: гидроксикарбамидом

• гидроксикарбамидом

  Циторедуктивная и цитостатическая терапия
  
  В ХФ ХМЛ применение химиопрепаратов проводится в режиме монохимиотерапии, которая назначается в следующих случаях (уровень доказательности D):
  
  * больным для уменьшения массы опухоли на период обследования (исследования кариотипа) и для поддержания гематологического ответа;
  
  * когда проведение другой терапии невозможно: резистентность и/или непереносимость ИТК.
  
  Наиболее часто используются следующие препараты: Гидроксикарбамид (Гидреа®, Гидроксикарбамид медок®, Гидроксиуреа®) в дозе 10-50 мг/кг/сут в зависимости от показателей анализа крови (прил.5), Меркаптопурин (Меркаптопурин, Пури-Нетол®), Цитарабин (Алексан®, Цитарабин, Цитарабин-ЛЭНС, Цитозар®, Цитостадин®).
  
  Больным в ФА и БК может проводиться полихимиотерапия по схемам лечения острых лейкозов в зависимости от фенотипа бластов, с включением ИТК.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза, 2013
  
  (1)

Правильный ответ: при любом количестве лейкоцитов

• при любом количестве лейкоцитов

  После подтверждения диагноза ХМЛ должна быть начата терапия ИТК.
  
  Лечение может проводиться в амбулаторных условиях, прием ИТК можно начинать при любом числе лейкоцитов (уровень доказательности А).
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза, 2013
  
  (1)

Правильный ответ: непрерывный ежедневный, длительный (постоянный) прием

• непрерывный ежедневный, длительный (постоянный) прием

  *Рекомендуется* терапия ИТК в непрерывном режиме - ежедневно, длительно, постоянно. Начальная доза ИТК не зависит от пола, массы тела, роста, расы пациента. Прием ИТК можно начинать при любом числе лейкоцитов [2][28][29][34][35][36][37].
  
  Клинические рекомендации Хронический миелолейкоз у взрослых
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический миелолейкоз у взрослых, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: HLA-типирование больного, поиск родственного или неродственного донора, решение вопроса о алло-ТГСК

• HLA-типирование больного, поиск родственного или неродственного донора, решение вопроса о алло-ТГСК

  При выявлении данной мутации рекомендуется поиск HLA-идентичного донора, выполнение алло-ТГСК либо включение такого пациента в клинические исследования. При невозможности алло-ТГСК в качестве альтернативного лечения назначаются гидроксимочевина, курсы малых доз цитозара, курсы полихимиотерапии, интерферонотерапия. Препаратом выбора у больных ХМЛ с мутацией T315I, является недавно одобренный к применению в США препарат ИТК - понатиниб (Iclusig®, Ariad, США), однако, в настоящее время препарат не зарегистрирован в РФ. Терапия всеми перечисленными ИТК (иматиниб, нилотиниб, дазатиниб, бозутиниб) имеет низкую эффективность при наличии мутации T315I [29-31, 65, 66].
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза, 2013
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: наличии в периферической крови или в костном мозге ≥ 30% бластных клеток

• наличии в периферической крови или в костном мозге ≥ 30% бластных клеток

  Таблица 1. Фазы ХМЛ по классификациям ELN
  
  [cols="10%,90%",options="header"]
  
  a| Фаза ХМЛ a| Классификация ELN
  
  a| ХФ a| Отсутствие признаков ФА или БК
  
  a| ФА a| * 15-29% бластных клеток в периферической крови и/или костном мозге;
  
  * сумма бластов и промиелоцитов ≥30% (при этом бластов <30%);
  
  * количество базофилов в крови ≥ 20%;
  
  * персистирующая тромбоцитопения <100 х 109^/л не связанная с терапией;
  
  * некоторые ДХА* в Ph-положительных клетках, при терапии
  
  a| БК a| наличие в периферической крови или в костном мозге ≥ 30% бластных клеток появление экстрамедуллярных инфильтратов бластных клеток
  
  {nbsp}
  
  *трисомия по 8, 19 хромосоме, удвоение Ph-хромосомы (+der(22)t(9;22)(q34;q11)), изохромосома 17 (i(17)(q10)), -7/del7q и перестройки 3(q26.2), –Y – выявление на фоне терапии [37]
  
  ФА или БК устанавливают при наличии хотя бы одного критерия
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза, 2013
  
  (1)