Кардиология - кейс 98 — задача № 98

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 37 лет обратился к участковому врачу-терапевту

Жалобы

на одышку при доступных ранее нагрузках и быструю утомляемость

Анамнез заболевания

самочувствие ухудшилось несколько дней назад после злоупотребления алкоголем

Анамнез жизни

* хронических заболеваний в анамнезе нет
* не курит, регулярное злоупотребление алкоголем отрицает
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 180 см, масса тела 82 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 112 в 1 мин, пульс 96 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Диаметр аорты 3,2 см (N≤3,7). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), скорость кровотока 1,4 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 0,9 см (N<1,1), толщина задней стенки 0,9 см (N<1,1), конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,9), фракция выброса 63 % (N≥52), диастолическая функция не нарушена. Митральный клапан не изменен, скорость кровотока 1,0 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (N≤4,0), объем 40 мл (N≤58). Диаметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/с (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого желудочка 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапанне изменен, кровоток 0,65 м/с (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердий 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.

Амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ

Нагрузочная пробу под контролем ЭКГ

Исходно: ЧСС 112 в 1 мин, АД 130/70 мм рт. ст. +
Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 162 в 1 мин, АД 160/90 мм рт. ст. +
Проба прекращена из-за достижения субмаксимальной ЧСС. Болей и девиации сегмента ST нет. Толерантность к нагрузке низкая.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование

Учащающая ЭКС. Амплитудой 20–24 вольт частотой от 100 до 150 по 1 минуте ВВФСУ 1440 мс, КВВФСУ 440 мс, точка Венкебаха 150 имп/мин, депрессии сегмента ST нет. Программированная ЭКС. На базовом ритме 100 имп/мин с задержкой ST1–ST2 от 540 до 380. Прирост ST2R плавный. Желудочковые ответы узкие. ЭРП АВС 440 мс. ЭРП ДПП 380 мс. Нарушений ритма не выявлено.

*Заключение*. Признаков антеградных и ретроградных ДПП не выявлено. Признаков ТИМ и нарушения функции СА и АВ узлов нет.

Содержание в крови

Уровень тиреоидных гормонов

Тиреотропный гормон 0,3 мЕд/л (N: 0,25–3,5) +
Тироксин свободный 17 пмоль/л (N: 10–27)

Уровень калия

Калий 4,1 ммоль/л (N: 3,5–5,0)

Дополнительная информация

Пациенту восстановлен синусовый ритм плановой электрической кардиоверсией. Пациент выписан в удовлетоврительном состоянии с рекомендацией принимать дабигатран в дозе 150 мг 2 р/сут. в течение 4-х недель. Пациент обратился за повторной консультацией через 1 неделю в связи с тем, что накануне обращения обнаружил у себя мочу красного цвета, сохранявшуюся в течения дня и на следующее утро.

Объективно:

состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

В общем анализе мочи: эритроцитурия (все поля зрения)

В общем анализе крови - без патологических изменений

Состояние рассценено как гематурия, возникшая на фоне приема дабигатрана.