Лечебное дело - кейс 43 — задача № 43

Больная К. 66 лет, библиотекарь, обратилась к врачу-терапевту участковому.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная К. 66 лет, библиотекарь, обратилась к врачу-терапевту участковому.

Жалобы

на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, возникающие при подъеме по лестнице до 3-го этажа, ходьбе ускоренным темпом более 500 м, проходящие в покое в течение 5-7 минут.

Анамнез заболевания

Считает себя больной около 15 лет, когда при эмоциональном перенапряжении стали беспокоить головные боли, впервые было зафиксировано повышение АД до 150/90 мм рт.ст. По этому поводу к врачам не обращалась, не обследовалась, АД систематически не контролировала, по совету подруг принимала папазол, редко капотен. В последующем эпизоды повышения АД участились, стали достигать значений 170/100 мм рт.ст., что стало причиной обращения к врачу-терапевту участковому, которым после обследования больной (ЭКГ, биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи) был установлен диагноз «гипертоническая болезнь», назначено лечение эналаприлом по 5 мг 2 раза в день, которое пациентка продолжает до настоящего времени. АД контролирует редко, считает, что адаптирована к АД 140/90 мм рт.ст. Боли в грудной клетке, провоцирующиеся физической нагрузкой, беспокоят около 2-х лет.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции.
* Наследственность: отец умер от инфаркта в возрасте 50 лет, мать 86-ти лет жива, перенесла ишемический инсульт в возрасте 80 лет, родной брат перенес инфаркт миокарда в возрасте 58 лет.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Нормостенического телосложения, избыточного питания. Масса тела – 78 кг, рост – 165 см. При перкуссии легких ясный легочный звук. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 20 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2 см от срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. ЧCC – 80 ударов в минуту. АД – 160/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.