Фтизиатрия - кейс 56 — задача № 56
Пациент К., 35 лет на консультации у врач-фтизиатра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К., 35 лет на консультации у врач-фтизиатра.
Жалобы
Общую слабость, повышение температуры до 39,0°С, отсутствие аппетита, потливость, одышку при обычной физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Рос и развивался нормально.
Не работает.
Место жительства: город, однокомнатная квартира.
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендектомия, хронический вирусный гепатит В, ВИЧ-инфекция (состоит на учете в СПИД-центре в течение 10 лет, антиретровирусную терапию не получает).
Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачко/лет), алкоголь употребляет умеренно.
Контакт с больным туберкулезом: полгода назад отец умер от туберкулеза.
Флюорографическое обследование: год назад – без патологии.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Анамнез жизни
Заболел остро неделю назад, когда появились общая слабость и незначительная одышка, повысилась температура до 39,0 С. Вызывал участкового врача-терапевта, от госпитализации в стационар отказался.
По назначению врача принимал жаропонижающие, противовирусные препараты (арбидол), антибактериальные препараты (азитромицин, цефтриаксон).
От проводимой терапии эффекта не наблюдалось.
При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки выявлены изменения (диссеминация неуточненного генеза).
Направлен в противотуберкулезный диспансер.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 60 кг, рост 180 см. Температура 38,0 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные сухие. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. При перкуссии над поверхностью легких определяется легочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 28 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Люминесцентная микроскопия: Кислотоустойчивые микобактерии – отсутствуют.
Посев мокроты на жидких средах в системе BACTEC: M. tuberculosis –получен рост
Молекулярно-генетическое исследование мокроты
Полимеразная цепная реакция: обнаружена ДНК M. tuberculosis.
Исследование глюкозы крови
Глюкоза крови – 3,8 ммоль/л
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерная томография
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой проекции выявлены множественные мелкие очаговые тени средней интенсивности диаметром 1-2 мм. Очаги расположены тотально, преимущественно в верхних и средних отделах. Корни легких малоструктурны, синусы свободны. Сердечная тень обычной конфигурации. В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Милиарный туберкулёз лёгких, МБТ (+). ВИЧ – инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В) без антиретровирусной терапии. Хронический вирусный гепатит В
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование мокроты; микробиологическое исследование мокроты
- молекулярно-генетическое исследование мокроты
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется* *проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов для выявления и идентификации вида кислотоустойчивых микобактерий.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 - микробиологическое исследование мокроты
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется* *проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов для выявления и идентификации вида кислотоустойчивых микобактерий.
Приоритетным является подтверждение/исключение наличия микобактерий туберкулезного комплекса (МБТК). В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью определения статуса бактериовыделения, в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать культуральный метод выявления микобактерий с последующей идентификацией МБТ и определением лекарственной чувствительности.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерную томографию
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерную томографию
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения. При отрицательных результатах микробиологических и молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза рентгенологические методы позволяют правильно провести диагностический поиск.
Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения. *Рекомендуется *пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел Инструментальная диагностика).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Милиарный туберкулёз лёгких, МБТ (+). ВИЧ – инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В) без антиретровирусной терапии. Хронический вирусный гепатит В
- Милиарный туберкулёз лёгких, МБТ (+). ВИЧ – инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В) без антиретровирусной терапии. Хронический вирусный гепатит В
Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины – выраженный интоксикационный синдром (повышение температуры тела до 39,0 С, общая слабость, потливость, отсутствие аппетита, одышка), наличии факторов риска развития туберкулеза – контакта с больным, который умер от туберкулеза, и ВИЧ-инфекции, на основании рентгенологической картины (в прямой и боковых проекциях прослеживаются очаговые тени диаметром 1-2 мм, распространенные по всем легочным полям), при культуральном исследовании мокроты на жидких средах методом BACTEC обнаружены M. tuberculosis.
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.-512с. –(Серия Национальные руководства). Глава 18. Туберкулез органов дыхания. С.250-261.
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Разделы 1.5. Классификация и 2. Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: саркоидозом, пневмониями, фиброзирующими альвеолитами, метастатическими поражениями легких, системными васкулитами, гистиоцитозом Х
- саркоидозом, пневмониями, фиброзирующими альвеолитами, метастатическими поражениями легких, системными васкулитами, гистиоцитозом Х
В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся рентгенологическим синдромом диссеминации в легких
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.-512с. –(Серия Национальные руководства).-С. 406.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обнаружение M. tuberculosis методом посева и ДНК M. tuberculosis методом ПЦР
- обнаружение M. tuberculosis методом посева и ДНК M. tuberculosis методом ПЦР
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2. Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _M. tuberculosis_
- _M. tuberculosis_
Mycobacterium tuberculosis complex включает Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum. Большинство случаев заболевания туберкулезом вызываются Mycobacterium tuberculosis
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 1.2.1. Этиология.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первый
- первый
Назначение первого (I) режима химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью микобактерий туберкулеза) рекомендуется следующим группам пациентов при наличии бактериовыделения, подтвержденным любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды): пациентам с впервые выявленным туберкулезом с бактериовыделением по методу микроскопии или посева до получения результатов теста лекарственной чувствительности возбудителя.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3. Лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рифампицин
- рифампицин
Рифабутин назначается вместо рифампицина, если он предпочтителен с точки зрения взаимодействия с антиретровирусной терапией
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, 2016, С.16
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ, 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изменении режима химиотерапии на четвертый
- изменении режима химиотерапии на четвертый
Четвертый режим химиотерапии назначают больным туберкулёзом при установленной множественной лекарственной устойчивости возбудителя (устойчивость к рифампицину и изониазиду
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, 2016, С.16
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ, 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежедневно
- ежедневно
Рекомендуется ежедневный прием противотуберкулёзных препаратов в течение всего курса лечения. Назначение интермиттирующей химиотерапии не рекомендуется
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, 2016, С.16.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ, 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: артралгия, лекарственный гепатит, гиперурикемия
- артралгия, лекарственный гепатит, гиперурикемия
Наиболее частые нежелательные явления пиразинамида: артралгия, лекарственный гепатит, гиперурикемия.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Приложение 1.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CD4+; РНК ВИЧ (вирусной нагрузки ВИЧ)
- CD4+; РНК ВИЧ (вирусной нагрузки ВИЧ)
При обращении больного ВИЧ-инфекцией за медицинской помощью с симптомами, подозрительными на туберкулёз, в учреждения первичной медико-санитарной помощи проводят исследование количества CD4+лимфоцитов и РНК ВИЧ (вирусной нагрузки ВИЧ).
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, 2016, С.10.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ, 2014
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)