Педиатрия (ПП) - кейс 314 — задача № 314

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мама с мальчиком 4,5 месяцев самостоятельно обратилась в приемное отделение детского стационара.

Жалобы

Повышение температуры до 38°С, двукратно рвота, обильное срыгивание после кормления, на протяжении 3-4 дней отмечается резкий запах мочи.

Анамнез заболевания

При проведении антенатального скрининга на сроке беременности 36 недель у плода была выявлена пиелоэктазия слева до 10 мм. При проведении ультразвукового исследования на 5-е сутки после рождения и в возрасте 1 месяц - диагноз: Пиелоэктазия слева до 10-11 мм - подтвердился. Мама от дальнейшего обследования ребенка отказалась, т.к. состояние ребенка было хорошее, прибавка в массе соответствовала возрастным нормам, изменений в анализе мочи выявлено не было.

В возрасте 1,5 месяцев ребенок был госпитализирован с диагнозом: Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант, тяжелая степень, острое течение. Осложнения: токсикоз 1-2 ст.; эксикоз 2 степени. Получал антибактериальную и инфузионную регидратационную терапию, сорбенты, был переведен на безлактозную смесь. После выписки из стационара состоял на диспансерном наблюдении у педиатра в течение месяца, патологических изменений в общем состоянии, на ЭКГ и УЗИ сердца выявлено не было.

С возраста 3 месяцев у ребенка периодически отмечались фебрильные эпизоды без катаральных явлений. В течение последних 3-4 дней мама стала отмечать у ребенка обильные срыгивания после кормления, периодически появляется резкий запах мочи.

Накануне температура повышалась до 38,5°С, отмечался резкий запах мочи. Мама самостоятельно дала ребенку Ибупрофен в суспензии, температура нормализовалась, ночь прошла спокойно. Сегодня с утра - двукратно рвота после кормления (съеденной пищей и желудочным содержимым). После этого повторно подъем температуры до 38°С, сохраняется резкий запах мочи. В клиническом анализе крови, сданном накануне, отмечается нейтрофильный лейкоцитоз до 22,5х109/л, повышение СОЭ до 15 мм/час. Родители самостоятельно доставили ребенка в стационар для уточнения диагноза и подбора адекватной терапии.

Анамнез жизни

Ребенок от 5 беременности, протекавшей с токсикозом и острой респираторной инфекцией в 1 триместре, токсикозом (отеками) в 3 триместре (1-я беременность замершая, 2-я и 3-я беременности – роды, 4-я беременность – медицинский аборт). Роды 3, срочные самостоятельные, на 38 неделе беременности. Вес при рождении 4020 гр, рост 54 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. На искусственном вскармливании с рождения из-за первичной гипогалактии у матери.

Прививки выполнены по индивидуальному графику в соответствии с Национальным календарем прививок (индивидуальный график связан с перенесенной острой кишечной инфекции в возрасте 1,5 месяцев).

Аллергологический анамнез – сенсибилизация к белкам коровьего молока.

На диспансерном учете у специалистов не состоит.

Эпидемиологический анамнез без особенностей.

Наследственность отягощена патологией мочевыводящей системы по линии матери (в анамнезе у мамы - пиелонефрит, у бабушки - мочекаменная болезнь).

Объективный статус

При поступлении состояние средней степени тяжести. Мальчик плаксивый, аппетит снижен. Температура тела 38,00С. Вес 7000 гр, рост 64 см. Видимые слизистые физиологичной окраски, чистые, умеренной влажности. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно, периферических отеков нет. Носовое дыхание свободное, отделяемого из носовых ходов нет. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 34 в 1 мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. ЧСС 132 в 1 мин. Язык влажный, незначительно обложен белым налетом у корня. Живот обычной формы, несколько вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень +1,5 см от края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому типу. Мочеиспускание не затруднено. Моча желтого цвета, запах резкий. Стул кашицеобразный без патологических примесей.

Результаты обследования

Общий анализ мочи с микроскопией осадка

Бактериологическое исследование мочи

Исследование экскреции оксалатов с мочой

Иммунологический анализ крови

Результаты обследования

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря

Мочевой пузырь выполнен, объем мочевого пузыря 50 мл, стенки слоистые, размером 2 мм, ровные, просвет анэхогенный. Мочеточники в нижней трети слева и справа 2 мм. Почки расположены в типичном месте, контуры неровные

Правая – размер 60 х 26 мм, передне-задний размер (ПЗР) лоханки до 4 мм. Эхогенность паренхимы обычная, тощина паренхимы в верхнем сегменте - 5 мм, среднем - 9 мм, нижнем – 8 мм. Корково-медулярная дифференцировка сохранена. При ЦДК кровоток определяется до капсулы, равномерный.

Левая - размер 77 х 38 мм, ПЗР лоханки 19 мм, верхняя группа чашечек от 12 до 17 мм. Эхогенность паренхимы обычная, тощина паренхимы 3-4 мм. Корково-медулярная дифференцировка снижена. При ЦДК кровоток сохранен, равномерно ослаблен.

*Заключение*: Левосторонний гидронефроз. SFU I-II степени.

Результаты обследования

Микционная цистография

На цистограммах до момента микции и в момент микции в прямой проекции определяется тень мочевого пузыря, однородно контрастированная, с четкими ровными контурами, овальной формы.

Не определяется ретроградное поступление контрастного вещества до момента микции и в момент микции в мочеточник с двух сторон.

Просвет уретры выполнен без особенностей.

*Заключение*: Рентгенологических данных для пузырно-мочеточникового рефлюкса не получено.

Результаты обследования

Биохимический анализ крови

Острый пиелонефрит, активная стадия