Педиатрия (ПП) - кейс 313 — задача № 313
Прием участкового педиатра, девочка 7 мес
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Прием участкового педиатра, девочка 7 мес
Жалобы
Со слов мамы: на быструю утомляемость и одышку, учащение сердцебиения при сосании, частые бронхиты, недостаточную прибавку в весе
Анамнез заболевания
Одышка стала появляться в возрасте 2 месяцев, в динамике стала более выраженная. До 3 месяцев набирала массу удовлетворительно, впоследствии возник и нарастает дефицит массы тела на фоне сохраненного аппетита и активного сосания.
Анамнез жизни
• Частые бронхолегочные заболевания: ОРВИ в 2 и 6 мес., бронхит в 3 и в 5 мес., пневмония в 4 мес.
Объективный статус
• Подкожная жировая клетчатка не развита.
• Рост 69 см. (4 коридор) Масса 5,8 кг. (1 коридор)
• Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры с частотой 48 в минуту.
• границы относительной сердечной тупости: верхняя – II ребро; правая – по правому краю грудины; левая +2см. по левой средне-ключичной линии;
• верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии;
• Ритм сердца правильный, интенсивный систолический шум по левому краю грудины.
• ЧСС 160 в мин.
• АД на руках справа 93/60 мм.рт.ст., слева 90/55 мм.рт.ст. АД на ногах 110/64 мм.рт.ст.
• Пульсация на периферических артериях удовлетворительная.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | *Показатель* | *Норма* | *Результат* |
| *Min* | *Max* | Гематокрит | 32 |
| 42 | 36 | Гемоглобин | 110 |
| 140 | 112 | Эритроциты | 3,7 |
| 4,9 | 4,12 | Тромбоциты | 150 |
| 400 | 350 | Лейкоциты | 10,0 |
| 12,0 | 10,4 | *Нейтрофилы:* | п/я |
| 0 | 4 | 2 | с/я |
| 22 | 28 | 28 | Лимфоциты |
| 50 | 60 | 58 | Моноциты |
| 2 | 8 | 7 | Базофилы |
| 0 | 1 | 0 | Эозинофилы |
| 1 | 4 | 3 | СОЭ |
| 2 | 10 | 3 | Эритроциты |
| 3,7 | 4,9 | 4,12 | === |
Биохимический анализ крови
| === | *Показатель* | *Норма* | *Результат* |
| *Min* | *Max* | К, ммоль/л | 3,5 |
| 5,2 | 4,35 | Na, ммоль/л | 136 |
| 146 | 142 | Мочевина, ммоль/л | 4,3 |
| 6,8 | 4,63 | Креатинин, мкмоль/л | 0,035 |
| 0,11 | 0,05 | Глюкоза, ммоль/л | 3,89 |
| 5,83 | 5,73 | АСТ, Ед/л | 10 |
| 40 | 23 | АЛТ, Ед/л | 10 |
| 40 | 21 | === |
Общий анализ мочи
| === | Показатель | Ед/изм | Должн. зн. |
| Результат | Плотность мочи (SG) | <> | 1,001-1,04 |
| 1,021 | Реакция мочи (рН) | <> | 5,5 - 7 |
| 6,5 | Нитриты мочи (NIT) | <> | |
| отр(-) | Белок мочи (PRO) | г/л | 0 - 0,25 |
| отр(-) | Глюкоза мочи (GLU) | ммоль/л | |
| в норме | Кетоновые тела мочи (КЕТ) | ммоль/л | |отр(-) |
| Уробилиноген мочи | мкмоль/л | в норме | |
| Билирубин мочи (ВIL) | мкмоль/л | |отр(-) | Эритроциты мочи |
| клеток/мкл | отр(-) | Цвет мочи | |
| <> | светло-желтый | Прозрачность мочи | |
| <> | прозрачная | Реакция мочи (рН) | |
| <> | 5,5 - 7 | 6,5 | Лейкоциты мочи (LEU) |
| клеток/мкл | отр(-) | Эритроциты | |
| /мкл | 0 - 22,7 | 11,5 | Лейкоциты |
| /мкл | 0 - 24 | 1 | Плоский эпителий |
| /мкл | 0 - 39,6 | 1,9 | Цилиндры |
| /мкл | 0 - 5 | 0 | Бактерии |
| /мкл | 0 - 130,7 | 5,4 | Кристаллы |
| /мкл | 0 - 40 | 0 | Дрожжи |
| /мкл | |0 | Круглый эпителий | /мкл |
| 0-3,8|1,8 | Патологические цилиндры | /мкл | 0-0,17|0 |
| Слизь | /мкл | 0,6 | 0 |
| Сперматозоиды | /мкл | 0 | |
| Проводимость | мS/см | |24,3 | Эритроциты в п.з. |
| в п.з. | 0,1 - 2 | 2,1 | Лейкоциты в п.з. |
| в п.з. | 0 - 2 | 0,2 | Плоскии эпителии в п.з |
| в п.з. | 0 - 2 | 0,3 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭХО-КГ
Конечный диастолический размер левого желудочка 3,0 см (норма 2,4 -2,8 см). +
Конечный систолический размер левого желудочка 1,7 см. (норма 1,3 -1.6 см) +
Левое предсердие 1,9 см (норма 1,6-1,9 см). +
Перерыв эхосигнала в верхней трети межжелудочковой перегородки 9 мм, сброс крови слева направо.
Систолическое давление в правом желудочке 28 мм рт ст. (норма до 30 мм.рт.ст)
Рентгенограмма органов грудной клетки
Костной патологии нет, легочные поля без очаговых инфильтративных затемнений, расширены левые отделы сердца, сосуды легких полнокровны.
ЭКГ
Синусовая тахикардия, ЧСС 180 в мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки перегрузки левого желудочка.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Врожденный порок сердца - дефект межжелудочковой перегородки. Осложнение: хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- биохимический анализ крови
Рекомендуется проведение биохимического анализа крови (креатинин, глюкоза, натрий, калий, АСТ, АЛТ, общий и прямой билирубин, железо, мочевая кислота) у всех пациентов с ДЖМП, осложненном ЛГ, при первичном обследовании и динамическом наблюдении каждые 6–12 месяцев.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2021г.
(1) - клинический анализ крови
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови у всех пациентов с ДЖМП, осложненном ЛГ, при первичном обследовании и динамическом наблюдении каждые 6–12 месяцев.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ; ЭХО-КГ; рентгенограмма органов грудной клетки
- ЭКГ
Всем пациентам рекомендуется выполнение электрокардиографии (ЭКГ) для определения перегрузки левых и правых отделов сердца, оценки сердечного ритма и проводимости.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2021г.
(1) - ЭХО-КГ
Эхокардиография (ЭхоКГ) - ключевой метод диагностики для установления диагноза ДМЖП и оценки тяжести пациентов: позволяет получить информацию о локализации, размере, количестве дефектов, выраженности объемной перегрузки левого желудочка, степени ЛГ. Эхокардиографическим признаком ДМЖП является перерыв эхосигнала в перегородке с обязательным наличием сброса, выявляемого в режиме цветного и непрерывно-волнового допплера.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2021г.
(1) - рентгенограмма органов грудной клетки
Всем пациентам рекомендуется выполнение рентгенографии органов грудной клетки для определения конфигурации сердца и состояния малого круга кровообращения.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Врожденный порок сердца - дефект межжелудочковой перегородки. Осложнение: хроническая сердечная недостаточность
- Врожденный порок сердца - дефект межжелудочковой перегородки. Осложнение: хроническая сердечная недостаточность
Диагноз выставлен на основании данных анамнеза (одышка с 2 мес, отставание в физическом развитии, частые бронхо-легочные заболевания), физикального осмотра (быстрая утомляемость и одышка, учащение сердцебиения при сосании, интенсивный систолический шум по левому краю грудины), данных инструментального обследования пациента (перерыв эхосигнала в верхней трети межжелудочковой перегородки 9 мм, сброс крови слева направо, Синусовая тахикардия, ЧСС 180 в мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки перегрузки левого желудочка).
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2021г.
(1)
(2)
Причины ХСН у детей разнообразны, зависят от возраста и принципиально отличаются от таковых у взрослых. Так, у новорожденных и детей раннего возраста основными причинами сердечной недостаточности являются врожденные пороки сердца.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность у детей», 2016 год
(1)
Для детей раннего возраста стадии недостаточности кровообращения (НК) определяют с учетом клинических критериев в соответствии с классификацией, предложенной Н.А. Белоконь (1987г).
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легочная гипертензия
- легочная гипертензия
ДМЖП характеризуется патологическим сбросом крови из ЛЖ в ПЖ. Изменения гемодинамики зависят от следующих факторов: расположения и размера дефекта, легочно-сосудистого сопротивления (ЛСС), состояния миокарда правого (ПЖ) и левого желудочков (ЛЖ), давления в большом и малом кругах кровообращения (МКК). Постоянный сброс крови из ЛЖ в ПЖ приводит к дилатации последнего, вследствие его объемной перегрузки, развитию недостаточности трехстворчатого клапана (ТК) и к гиперволемии МКК с последующим формированием легочной гипертензии.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Эйзенменгера
- Эйзенменгера
Высокая лёгочная гипертензия и право-левый сброс крови через ДМЖП являются признаками синдрома Эйзенменгера.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мочегонные, ингибиторы АПФ, инотропные препараты
- мочегонные, ингибиторы АПФ, инотропные препараты
У пациентов с сердечной недостаточностью целесообразно прибегнуть к консервативной терапии с использованием диуретиков, β- адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дефект межжелудочковой перегородки
- дефект межжелудочковой перегородки
Оксигенотерапия противопоказана при неизвестной топике ВПС, при дуктус- зависимых пороках (атрезия легочной артерии, коарктация аорты) и при ВПС с гиперволемией малого круга, обусловленной лево-правым шунтированием (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки открытый артериальный проток)).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность у детей», 2016 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: петлевых диуретиков
- петлевых диуретиков
Петлевые диуретики рекомендуются пациентам с ДМЖП с сердечной недостаточностью для купирования отечного синдрома.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: по достижению массы тела 4,5 кг
- по достижению массы тела 4,5 кг
При отсутствии прогрессирования явлений НК, нарастания ЛГ и удовлетворительном наборе массы тела ребенком, хирургическое вмешательство рекомендуется проводить по достижению массы тела 4,5 кг.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тахикардия, одышка
- тахикардия, одышка
К признакам левожелудочковой сердечной недостаточности, согласно классификации Н.А. Белоконь (1987г.), относят появление одышки и тахикардии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность у детей», 2016 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Рекомендуется ограничить физическую нагрузку в течение трех месяцев с момента выписки из стационара.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Дефект межжелудочковой перегородки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: соли
- соли
При развитии сердечной недостаточности рекомендуется диетотерапия – рациональное питание, ограничение потребления соли, для коррекции недостаточности питания обязательно назначение специального лечебного питания в соответствии с рекомендациями диетолога.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность у детей», 2016 год
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)