Акушерство и гинекология - кейс 294 — задача № 294
В приемный покой родильного дома (стационар II уровня) обратилась первобеременная 25 лет со сроком беременности 36 недель 4 дня.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В приемный покой родильного дома (стационар II уровня) обратилась первобеременная 25 лет со сроком беременности 36 недель 4 дня.
Жалобы
На умеренные схваткообразные боли внизу живота (каждые 7-10 мин) с иррадиацией в поясницу, обильные жидкие выделения из влагалища.
Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы появились в течение последних 10 часов. Пациентка не состоит на учете в женской консультации.
Анамнез жизни
*Соматический анамнез:* Детские инфекции: краснуха, ветряная оспа, ОРВИ - редко. Хронические заболевания: хронический цистит, ремиссия. Бронхиальная астма с 14 лет
*Гинекологический анамнез:* не отягощен
*Акушерский анамнез:*
I беременность – данная, наступила самопроизвольно.
*Течение беременности:* срок беременности определен по mensis. Течение данной беременности: скрининг 1-го триместра – низкий риск, ультразвуковой скрининг 2 триместра – норма. Прием препаратов: фолиевая кислота 400мкг/сут (до 14 недель), йодомарин 250мкг/сут (по настоящее время). Общая прибавка массы тела за беременность 12 кг.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное.
Рост 164 см, масса тела 65 кг. АД 115/70 мм.рт.ст., PS 85 уд/мин, тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное, t тела 36.7°С. Живот в доступных пальпации отделах – безболезненный, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Матка при пальпации возбудима. Шевеления плода ощущает хорошо, активные.
Пельвиометрия: D. spinarum 26 см, D. сristarum 28 см, D. trochanterica 31 см, С. еxterna 19 см.
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ плода
Срок беременности 36 недель 4 дня. Размеры плода соответствуют сроку беременности, предполагаемая масса плода 3100 грамм, 58,3 процентиль. Шейка матки длиной 15мм, расширение внутреннего зева до 5мм. УЗ-маркеров врожденных пороков развития у плода не обнаружено. Количество околоплодных вод – маловодие.
УЗИ органов брюшной полости и почек
УЗ-признаков патологии органов брюшной полости на момент исследования не выявлено. Эхо-признаки каликопиелоэктазии правой почки.
Исследование не имеет диагностического значения в данной клинической ситуации.
Результаты обследования
Осмотр шейки матки в зеркалах
Шейка матки цилиндрической формы, без зоны эктопии, выделения из цервикального канала – обильные, жидкие.
Влагалищное исследование
Шейка матки по проводной оси таза, укорочена до 1,5 см, мягкая. Цервикальный канал проходим для 1 пальца свободно. Плодный не определяется, предлежит головка плода – прижата ко входу в малый таз.
Использование контрольной подкладной
Через 1 час контрольная подкладная обильно пропитана светлыми околоплодными водами.
УЗ-исследование
Размеры плода соответствуют 36 неделям. ПМП 3100г, врожденные пороки развития плода не обнаружены. Количество околоплодных вод – маловодие.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Преждевременное излитие околоплодные вод
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ плода
- УЗИ плода
С прогностической целью в настоящее время используются следующие маркеры преждевременных родов:
- определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ.
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г.
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: влагалищное исследование; осмотр шейки матки в зеркалах; УЗ-исследование; использование контрольной подкладной
- влагалищное исследование
При подозрении на ДИВ желательно избегать влагалищного исследования (кроме случаев активной родовой деятельности) так как оно значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов.
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г.
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1) - осмотр шейки матки в зеркалах
Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:
- предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час;
- произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;
- провести «цитологический тест» (симптом «папоротника»; частота ложноотрицательных ответов более 20 %);
- использовать одноразовые тест-системы, основанные на определении нефосфорилированной формы протеина-1, связанного с инсулиноподобным фактором роста или плацентарного а-микроглобулина-1, для обнаружения околоплодных вод во влагалищном отделяемом;
- провести УЗИ - маловодие в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ.
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г.
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1) - УЗ-исследование
Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:
- предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час;
- произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;
- провести «цитологический тест» (симптом «папоротника»; частота ложноотрицательных ответов более 20 %);
- использовать одноразовые тест-системы, основанные на определении нефосфорилированной формы протеина-1, связанного с инсулиноподобным фактором роста или плацентарного а-микроглобулина-1, для обнаружения околоплодных вод во влагалищном отделяемом;
- провести УЗИ - маловодие в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ.
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г.
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1) - использование контрольной подкладной
Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:
- предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час;
- произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;
- провести «цитологический тест» (симптом «папоротника»; частота ложноотрицательных ответов более 20 %);
- использовать одноразовые тест-системы, основанные на определении нефосфорилированной формы протеина-1, связанного с инсулиноподобным фактором роста или плацентарного а-микроглобулина-1, для обнаружения околоплодных вод во влагалищном отделяемом;
- провести УЗИ - маловодие в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ.
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г.
Клинические рекомендации (протокол лечения) ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, 2013 г.
(1)
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фосфорилированного протеина-1
- фосфорилированного протеина-1
Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:
- предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час;
- произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;
- провести «цитологический тест» (симптом «папоротника»; частота ложноотрицательных ответов более 20 %);
- использовать одноразовые тест-системы, основанные на определении нефосфорилированной формы протеина-1, связанного с инсулиноподобным фактором роста или плацентарного а-микроглобулина-1, для обнаружения околоплодных вод во влагалищном отделяемом;
- провести УЗИ - маловодие в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ.
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г.
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Преждевременное излитие околоплодные вод
- Преждевременное излитие околоплодные вод
Маловодие по данным УЗИ в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ.
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г.
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано, учитывая срок беременности
- не показано, учитывая срок беременности
Использование микронизированного прогестерона разрешено до 34 недели беременности.
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана, учитывая срок беременности
- не показана, учитывая срок беременности
При сроке до 34 недель при отсутствии противопоказаний показана выжидательная тактика.
При сроке беременности >34 недель длительная (более 12-24 часов) выжидательная тактика не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины, что отрицательно влияет на исход родов для плода. Но решение о вмешательстве следует
принимать на основании комплексной клинической оценки ситуации после получения информированного согласия пациентки
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г.
Клинические рекомендации (протокол лечения) ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, 2013 г.
(1)
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: родоразрешении через естественные родовые пути
- родоразрешении через естественные родовые пути
Плановое КС по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому вагинальные роды для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно при сроке беременности более 32 недель.
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г.
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: утеротонических препаратов
- утеротонических препаратов
Неэффективно рутинное использование эпизиотомии для профилактики травм плода;
- Опасно использование выходных щипцов для рождения головки.
- Вакуум-экстракцию плода не следует применять при преждевременных родах до срока 34 недель беременности из-за повышения риска неонатальной заболеваемости, связанной с высокой частотой субглиальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом.
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г.
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: предпочтительнее родоразрешения; учитывая срок беременности более 32 недель
- предпочтительнее родоразрешения; учитывая срок беременности более 32 недель
Плановое КС по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому вагинальные роды для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно при сроке беременности более 32 недель.
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г.
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возможно, с предпочтительным использованием эпидуральной аналгезии
- возможно, с предпочтительным использованием эпидуральной аналгезии
При преждевременных родах может быть использован любой вид обезболивания, немедикаментозного и медикаментозного.
Эпидуральная анальгезия предпочтительнее применения наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности.
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г.
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано, учитывая срок беременности
- не показано, учитывая срок беременности
Ингибиторы циклооксигеназы - индометацин (применяется до 32 недель беременности).
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г.
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсроченное пережатие пуповины (30-120 секунд)
- отсроченное пережатие пуповины (30-120 секунд)
После рождения недоношенного ребенка отсрочка пережатия пуповины на 30-120 секунд (при отсутствии особых показаний) имеет ряд преимуществ по сравнению с ранним пережатием: снижается риск анемий, требующих гемотрансфузии, и ВЖК.
Имеются убедительные данные о более благоприятном течении неонатального периода при применении методики «доения» (сцеживания) пуповины.
Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г.
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)