Педиатрия (специалитет)

Вызов участкового педиатра к мальчику 11 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Вызов участкового педиатра к мальчику 11 лет

Жалобы

Боли в животе, локализующиеся в правом подреберье, тошноту и однократную рвоту съеденной пищей

Анамнез заболевания

Аналогичный приступ наблюдался 7 месяцев назад, был менее выражен и купировался в течение 30-40 минут после приема спазмолитика. До сегодняшнего утра приступов не отмечалось. Последний приступ болей в животе сегодня с утра, через 15 минут после завтрака, состоящего из бутерброда с маслом, яйца и кофе. Купировался спазмолитиком. Мама отмечает появление желтушности кожных покровов.

Анамнез жизни

* Рос и развивалась соответственно возрасту.
* Перенесенные заболевания: аллергический ринит, наблюдается аллергологом-иммунологом
* Травмы и операции: перелом плечевой кости в 7 лет
* Аллергоанамнез: аллергический ринит в период цветения ранних деревьев
* Вакцинирован согласно национальному календарю профилактических прививок
* Семейный анамнез: у матери – хронический калькулезный холецистит, у отца – хронический гастрит, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь
* Эпидемиологический анамнез: за последние 6 месяцев пределы Москвы не покидал, в заведениях фастфуда не питался, инвазивные вмешательства отрицает, контактов с инфекционными больными не было

Объективный статус

* Физическое развитие среднее, гармоничное
* Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, последний эпизод болей в животе накануне утром, купирован приемом спазмолитика
* Не лихорадит
* Кожные покровы умеренно желтушные, слизистые субъиктеричны
* В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин.
* Тоны сердца звучные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. АД 110/70 мм рт. ст. ЧСС 92 в мин.
* Язык влажный, обложен белым налётом у корня
* Живот округлой формы, симметричен, не вздут, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье
* Симптом Кера, Ортнера, Мерфи – положительные
* Печень +1,0 см из-под края рёберной дуги, край упругий, безболезненный
* Селезёнка не пальпируется
* Стул оформленный, обесцвеченный, 1 раз в сутки, без патологических примесей.
* Моча темного цвета

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови развернутый

===	Показатель	Результат
Единицы	Эритроциты	4,92
х 1012/л	Гемоглобин	130
г/л	Тромбоциты	221
тыс/мкл	Лейкоциты	14,3
х 109/л (норма до 11,3)	Палочкоядерные	6
%	Сегментоядерные	55
%	Эозинофилы	5
%	Лимфоциты	30
%	Моноциты	4
%	СОЭ	7
мм/ч	===

Биохимия крови

===	Показатель	Ед.	Min	Max
Результат	АЛТ	ед/л	0	40
54	АСТ	ед/л	0	40
46	ЩФ	ед/л	0	370
870	ГГТ	ед/л	0	50
67	Холестерин	ммоль/л	2,6	6,2
6,8	Триглицериды	ммоль/л	0	2,3
2,07	ЛПНП	ммоль/л	0	3,6
3,8	ЛПВП	ммоль/л	0,7	2
0,6	Мочевина	ммоль/л	1,7	8,3
7,5	Креатинин	ммоль/л	44	97
67	Амилаза панкреатическая	ед/л	17	115
100	Общий белок	г/л	64	86
69	Липаза	ед/л	8	78
70	Билирубин общий	мкмоль/л	1,3	20,5
30	Билирубин прямой	мкмоль/л	0	5,5
24	Глюкоза	ммоль/л	5,06	3,0
5,5	С-реактивный белок	г/л	0	8,2
7,1

|===

Гиперхолестеринемия, дислипидемия
Повышение общего билирубина за счёт прямой фракции

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ органов брюшной полости

Печень –увеличена, контуры ровные, паренхима однородная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена; желчный пузырь – обычной формы, толщина стенок до 2 мм (норма – до 2 мм), полость –множественные гиперэхогенные структуры диаметром до 7 мм с эффектом акустической тени, не перемещающиеся при изменении положения тела, значительное количество мелкодисперсного осадка; холедох не расширен; поджелудочная железа – паренхима эхонеоднородная, головка – 19 мм (N – до 18), тело – 15 мм (N – до 15), хвост – 18 мм (N – до 18).

Гепатобилисцинтиграфия

Выявлены признаки гипофункции желчного пузыря

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Желчнокаменная болезнь, множественные конкременты желчного пузыря размером менее 1 см, осложнённая форма