Фтизиатрия - кейс 20 — задача № 20
Больной М., 33 лет направлен хирургом поликлиники на консультацию к врачу-фтизиатру с подозрением на туберкулез правого крестцово-подвздошного сочленения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной М., 33 лет направлен хирургом поликлиники на консультацию к врачу-фтизиатру с подозрением на туберкулез правого крестцово-подвздошного сочленения.
Жалобы
На боль в правой ягодичной области.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение трех месяцев, когда после самостоятельно выполненной внутривенной инъекции наркотического препарата в правую паховую область отметил подъем температуры до 38 градусов и боль в правой ягодичной области. Был госпитализирован в инфекционное отделение ЦРБ по месту жительства. Проводилась антибактериальная терапия с незначительным положительным эффектом -температура тела снизилась до субфебрильной. Однако болевые ощущения сохранялись, и больной был переведен в неврологическое отделение с предварительным диагнозом радикулита неясной этиологии. В неврологическом отделении продолжена антибактериальная терапия препаратами широкого спектра, на фоне которой температура нормализовалась. Была выполнена рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника - выявлены патологические изменения в правом крестцово-подвздошном сочленении, подозрительные на деструкцию. Больной был выписан с диагнозом сакроилеит с рекомендациями наблюдения хирургом по месту жительства. Через неделю после выписки из стационара в правой ягодичной области сформировался свищевой ход с гнойным отделяемым, по поводу чего пациент обратился к хирургу в поликлинику по месту жительства, который после проведенного обследования направил пациента на консультацию к фтизиатру.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: наркомания. Хронический вирусный гепатит С.
* мочекаменная болезнь.
* злоупотребляет наркотическими препаратами
* профессиональных вредностей не имеет
* находился в местах лишения свободы, указывает на эпидконтакт с больными туберкулезом
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 178 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения не расширены, над легкими – ясный легочный звук. Аускультативно – дыхание везикулярное, проводится во все отделы, выслушиваются единичные сухие хрипы в верхних отделах справа. ЧДД 19/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78/мин, АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Перитонеальных явлений нет. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы. +
Местный статус- незначительная припухлость мягких тканей правой ягодичной области. В области проекции правого крестцово-подвздошного сочленения имеется отверстие свищевого хода 1х1 см со скудным отделяемым творожистой консистенции. Зондом через отверстие определяется свищевой ход, тупо_ _заканчивающийся в костных массах крестца. Пальпация этой области болезненна. Пальпация правой подвздошной кости и крестца болезненны. +
При оценке показателей общего и биохимического анализа крови пациента: лейкоцитов 12,1 х 109/л (норма: 4-9 х 109/л), СОЭ-52 мм в час. +
Методом люминесцентной микроскопии КУМ не выявлено. +
ДНК МБТ в БАЛ не обнаружена. +
Посев на жидкую среду - выявлен рост 3 колоний МБТ с чувствительностью ко всем противотуберкулезным препаратам.
Результаты обследования
Лучевая визуализация, патоморфологическое исследование, бактериологическое исследование материала
На Ro-и томограммах определяется деструкция и сужение щели правого подвздошно-крестцового сочленения. +
Операция - резекция правого крестцово-подвздошного сочленения и фистулэктомии. При исследовании операционного материала патоморфологическая картина гранулематозного воспаления
с единичными клетками Пирогова-Лангханса. +
При посеве на жидкие питательные среды резекционного материала получен рост 3 колоний МБТ, чувствительных ко всему спектру противотуберкулезных препаратов.
КТ и контрастная фистулография
Определялась контактная деструкция правого крестцово-подвздошного сочленения, накопление контраста в свищевом ходе
Изображение 1
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Правосторонний туберкулезный сакроилеит. Активная фаза. МБТ-. свищ правой ягодичной области
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевую визуализацию, патоморфологическое исследование, бактериологическое исследование материала
- лучевую визуализацию, патоморфологическое исследование, бактериологическое исследование материала
Диагностика туберкулёзного поражения костей и суставов основывается на анамнестических, клинико-рентгенологических и лабораторных данных. Для верификации диагноза существенной является возможность сравнительного анализа показателей клинических, биохимических, иммунологических исследований сыворотки крови и синовиальной жидкости. В ряде случаев применяют диагностическую артроскопию с визуальной оценкой состояния внутрисуставных структур и прицельной биопсией поражённых тканей сустава.
Фтизиатрия: национальное руководство / Главный редактор М.И. Перельман. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 506 с. –
Раздел: Диагностика.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вероятным
- вероятным
Заключение о вероятном туберкулезном поражении костей и суставов должно быть сделано при рентгенологическом исследовании - неравномерное сужение суставной щели, разлитой остеопороз, уплотнение и утолщение суставной сумки, более выраженные в области заворотов. Прогрессирующая деструкция суставных поверхностей нередко носит контактный характер. остеопороза в зоне поражения, глубокой очаговой контактной деструкции, неравномерного сужения или расширения суставной щели.
Фтизиатрия: национальное руководство / Главный редактор М.И. Перельман. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 506 с. – Раздел : Диагностика.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противотуберкулезного
- противотуберкулезного
Показания для госпитализации в учреждение противотуберкулезной службы - подозрение на туберкулез костей и суставов, основанное на выявлении деструктивных изменений лучевыми методами. Диагноз "Туберкулез" подтверждается комиссией врачей противотуберкулезной медицинской организации, которая принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения, в том числе госпитализации, наблюдения и лечения пациента с туберкулезом.
Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей. 2020 г.
Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей. 2020 г.
Раздел 2. Диагностика.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нельзя
- нельзя
Диагноз «Туберкулез» считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом (этиологическая верификация) и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе (морфологическая верификация)
Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей. 2020 г.
Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей. 2020 г.
Раздел 2. Диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического
- хирургического
Рекомендуется выполнять оперативное вмешательство больному с подозрением на туберкулез и при наличии подтвержденного диагноза на фоне полихимиотерапии, которая может быть корригирована после получения заключения патоморфологического исследования операционного материала.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез мочеполовых органов. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез мочеполовых органов. 2016 г.
Раздел 3.2. Хирургическое лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ПЦР в режиме реального времени; микроскопия с кислотоустойчивым окрашиванием; посев в жидкую среду с применением автоматического анализатора и на плотные среды; гистологические и цитологические методы
- ПЦР в режиме реального времени; микроскопия с кислотоустойчивым окрашиванием; посев в жидкую среду с применением автоматического анализатора и на плотные среды; гистологические и цитологические методы
Выявление больных костно-суставным туберкулезом осуществляется врачами общей лечебной сети, подозрительные зоны у таких больных необходимо исследовать лучевым методом, а весь доступный биологический материал — на кислотоустойчивые микобактерии. При подозрении на туберкулез больного направляют в специализированное учреждение для верификации диагноза.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 448 с.
Раздел 21.2 Туберкулез костей и суставов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Правосторонний туберкулезный сакроилеит. Активная фаза. МБТ-. свищ правой ягодичной области
- Правосторонний туберкулезный сакроилеит. Активная фаза. МБТ-. свищ правой ягодичной области
Туберкулёзные поражения крестцово-подвздошного сочленения отличатся тяжестью клинических проявлений. При дальнейшей эволюции деструктивного фокуса (стадии II-IV) местная болезненность обычно сочетается с перифокальной инфильтрацией мягких тканей, повышением местной температуры. Часто заболевание осложняется образованием абсцессов, внутритазовых абсцессов. создаёт угрозу формирования ректальных свищей.
Фтизиатрия: национальное руководство / Главный редактор М.И. Перельман. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 506 с.
Раздел : Туберкулез кресцово-подвздошного сочленения и крестца
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевых методов диагностики
- лучевых методов диагностики
Диагноз туберкулеза считается установленным, если у пациента имеются клинико-рентгенологические признаки заболевания, но отсутствует бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2. Диагностика. Критерии установления диагноза.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиотерапию, ортопедический режим, хирургическое вмешательство
- химиотерапию, ортопедический режим, хирургическое вмешательство
Лечение больных проводят комплексно, используя химиотерапию (этиотропную противотуберкулезную терапию), патогенетическую терапию и хирургические вмешательства.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 448 с.
Глава 24. Лечение туберкулеза.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ликвидация местного воспалительного процесса и его осложнений; восстановление функции пораженного органа, исключение риска развития прогнозируемых последствий заболевания
- ликвидация местного воспалительного процесса и его осложнений; восстановление функции пораженного органа, исключение риска развития прогнозируемых последствий заболевания
Цели лечения внелегочного туберкулеза: ликвидация местного воспалительного процесса и его осложнений, восстановление функции пораженного органа, исключение риска развития прогнозируемых последствий заболевания.
Фтизиатрия: национальное руководство / Главный редактор М.И. Перельман. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 506 с.
Раздел : Лечение и реабилитация больных туберкулезом.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: удаления очага инфекции, сокращения сроков абациллирования, восстановления анатомо-функциональных возможностей пораженного органа, предотвращения появления новых очагов инфекции
- удаления очага инфекции, сокращения сроков абациллирования, восстановления анатомо-функциональных возможностей пораженного органа, предотвращения появления новых очагов инфекции
Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК с участием торакального хирурга и фтизиатра до начала химиотерапии и в период химиотерапии. Хирургическое лечение направлено на: +
Удаление очага инфекции, сокращение сроков абациллирования, восстановление нарушенных анатомо-функциональных возможностей пораженного органа, предотвращение появления новых очагов инфекции в других органах и тканях.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3.2. Хирургическое лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Назначение первого (I) режима химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью МБТ) рекомендуется следующим группам пациентов при наличии бактериовыделения, подтвержденным любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)