Фтизиатрия - кейс 21 — задача № 21

Правильные ответы: исследование мокроты методом ПЦР на МБТ; посев мокроты на МБТ; исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии; определение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда

• исследование мокроты методом ПЦР на МБТ

  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• посев мокроты на МБТ

  Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)
  
  Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
  
  (2)

• исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии

  При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Приложение В. Информация для пациентов
  
  (1)

• определение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда

  Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; мультиспиральную компьютерную томографию

• рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• мультиспиральную компьютерную томографию

  Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения

• Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения

  Диагноз постановлен на основании: выявления в мокроте МБТ, верифицированных методом ПЦР с определением ЛУ к рифампицину
  
  Микроскопическое исследование- методом люминесцентной микроскопии в мокроте выявлены КУМ. Наличия интоксикационного синдрома и грудных жалоб. КТ- исследование органов грудной полости - справа в S4,5 справа и слева в S6 участки затемнения с нечеткими контурами, средней интенсивности с множественными очагами по периферии, склонными к слиянию.
  
  Бронхо-сосудистый рисунок усилен в прикорневых отделах и в S6 сегментах легких, в остальных отделах не изменен.
  Корни легких расширены. Трахея и главные бронхи проходимы, просветы долевых и сегментарных бронхов не изменены, контуры их не деформированы
  
  инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения);
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
  
  (1)

Правильный ответ: степенью иммуносупрессии и взаимодействием медикаментов

• степенью иммуносупрессии и взаимодействием медикаментов

  Терапия больных сочетанной инфекцией включает в себя противотуберкулезную и АРТ (назначение последней определяется количеством СD4+-Т-лимфоцитов на момент развития туберкулеза), терапию и профилактику вторичных и сопутствующих заболеваний.
  
  При выборе терапии туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, важно оценивать:
  
  * степень иммуносупрессии у больного;
  * взаимодействие медикаментов, которые принимает больной
  
  Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
  
  (1)

Правильный ответ: МЛУ

• МЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1. Химиотерапия
  
  (1)

Правильный ответ: 5-6; левофлоксацин, циклосерин/теризидон, бедаквилин, линезолид, меропенем,пиразинамид

• 5-6; левофлоксацин, циклосерин/теризидон, бедаквилин, линезолид, меропенем,пиразинамид

  Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: преШЛУ

• преШЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину ) и хотя бы одному препарату группы фторхинолонов
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1. 4. Режим химиотерапии преШЛУ туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: моксифлоксацин/левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, деламанид, циклосерин

• моксифлоксацин/левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, деламанид, циклосерин

  Рекомендуется в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувстительностью возбудителя для подавления микробной популяции
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1.4. Режим химиотерапии преШЛУ туберкулеза
  
  (1)
  
  Рекомендуется назначение левофлоксацина, моксифлоксацина, спарфлоксацина в составе режима пре-ШЛУ туберкулеза при достоверном подтверждении лекарственной
  
  (2)
  
  назначение бедаквилина в составе режима пре-ШЛУ туберкулеза
  
  (3)
  
  назначение линезолида в составе режима пре-ШЛУ туберкулеза
  
  (4)

Правильный ответ: 4

• 4

  Длительность интенсивной фазы – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов микробиологического (культурального) исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1.4. Режим химиотерапии преШЛУ туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: инфекционистом

• инфекционистом

  Лечение туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией проводится врачом- фтизиатром совместно с врачом-инфекционистом, который назначает антиретровирусную терапию и проводит её мониторинг, осуществляет консультативную помощь в профилактике, диагностике и лечении других вторичных и оппортунистических заболеваний
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 7. Дополнительная информация
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; тяжелые бытовые условия
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: обнаружение МБТ в экссудате, туберкулезных гранулем в плевре, активного туберкулеза органов дыхания

• обнаружение МБТ в экссудате, туберкулезных гранулем в плевре, активного туберкулеза органов дыхания

  При диагностике туберкулезного поражения плевры рекомендуют учитывать прямые и косвенные признаки специфической этиологии плеврита
  
  Прямые (абсолютные) признаки ТБ плеврита:
  
  * обнаружение МБТ в экссудате;
  * обнаружение казеозного некроза, специфической гранулемы или возбудителя (МБТ) в биоптате плевры;
  * достоверные признаки активного ТБ ВГЛУ, легких, бронхов
  
  Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых / В. Н. Зимина, А. В. Кравченко, И. Б. Викторова, В. А. Кошечкин. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. Раздел 3.4.Туберкулезный плеврит. Дифференциальная диагностика
  
  (1)
  
  Прямые (абсолютные) лабораторные признаки туберкулезного плеврита: обнаружение МБТ в экссудате;
  обнаружение казеозного некроза, специфической гранулемы или возбудителя в биоптате плевры
  
  Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
  
  (1)