Фтизиатрия - кейс 22 — задача № 22
Больной М., 52 года обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной М., 52 года обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.
Жалобы
На кашель с мокротой с прожилками алой крови, повышение температуры, ночную потливость, плохой аппетит.
Анамнез заболевания
В течение 2 недель отмечал ухудшение в состоянии, с появления температуры до 37,2°С, усиления кашля с мокротой, иногда с прожилками крови, недомогания, слабости, ухудшения аппетита.
Лечился самостоятельно, без эффекта.
Флюорографическое обследование органов грудной клетки проходил в последний раз год назад, без патологии.
Перенесенные заболевания - с детских лет частые простудные заболевания, страдает хроническим тонзиллитом, гайморитом.
В последние годы частые острые респираторные заболевания, хронический гастрит, год назад перенес пневмонию.
Длительно работал в горячем цеху металлургом.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально
* наследственность по туберкулезу была отягощена, в течении последних 2 лет постоянно находился в контакте с больным туберкулезом отцом, у которого был диагностирован диссеминированный туберкулез легких с бактериовыделением
* перенесенные заболевания: острый бронхит, пневмония
* в течение последующих лет, периодически отмечалось ухудшение в состоянии в виде повышения субфебрильной температуры, сухого кашля по утрам, снижение массы тела
* к врачам не обращался
* вредные привычки: курит, алкоголь периодически
* социально-бытовые условия неудовлетворительные, проживали в небольшой квартире, где не было возможности выделить отдельную комнату
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Масса тела 70 кг. Рост - 180 см., больной пониженного питания, периферические и лимфатические узлы не пальпируются.
Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
При перкуссии - в межлопаточной области притупление перкуторного звука
аускультативно – выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы в правом легком в межлопаточной и подмышечной областях на фоне бронхиального дыхания, ЧД – 20 в минуту.
Тоны сердца приглушены, ЧСС 88 уд./мин., АД 100/65 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
При проведении прямой микроскопии мокроты и ПЦР исследования мокроты – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии с устойчивостью МБТ к рифампицину
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 16 мм.
Аллерген туберкулезный рекомбинантный – папула 15 мм.
Данные клинико-лабораторных методов исследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4.27 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 115,0 | м. 130-160 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,92 | 0,8-1,0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 224 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 11,2 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 2 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 70 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 18,0 |
| 19-37 | Моноциты, % | 8 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 16 |
| м. 2-10 |
{nbsp}
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Общий белок | 68 | 65-85 г/л |
| Альбумин | 44 | 32 - 48 |
| Мочевина | 5,5 | 2,5 - 6,4 |
| Креатинин | 92,0 | 53 - 115 |
| Билирубин общий | 12,3 | 3,0 - 17,0 |
| Билирубин прямой | 1,0 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ | 28,0 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ | 21,0 | 15,0 - 37,0 |
| Щелочная фосфатаза | 78,0 | 50,0 - 136,0 |
| Глюкоза | 5,2 | 3,89 – 5,83 |
Результаты лабораторных методов обследования
Мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
Обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (2+)
Исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
ДНК МБТ методом ПЦР обнаружена
Серологическое исследование крови на хламидии
Титр антител IgG <1:16. Титр антител <1:8
*Заключение:* IgG IgМ к Chlamydia pneumoniae не получены
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
В верхней доле левого легкого определяется неоднородное затемнение с участками просветления, очаговой структуры, с нечеткими контурами, "дорожка" к корню легкого», полиморфные очаги в окружающей ткани, левый корень уплотнен, содержит кальцинированные лимфатические узлы
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ +, МЛУ, кровохарканье
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований; исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
- мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: долевого затемнения
- долевого затемнения
При рентгенологическом исследовании у больных определяют затемнение всей или большей части доли легкого
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 14
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперергическую
- гиперергическую
Положительный результат проб с АТР в стандартном разведении и/или in vitro свидетельствует в пользу активно метаболизирующей популяции МБТ (размножающихся), что требует более тщательного обследования в плане исключения локальной формы туберкулеза, в частности, выполнение МСКТ органов грудной клетки
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровохарканье
- кровохарканье
Кровохарканье — это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
Кровохарканье — это наличие прожилок крови в мокроте, осложнение туберкулезного процесса, наличие прожилок алой крови в мокроте в количестве не более 50 мл.
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Острые и неотложные состояния», с.384
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ +, МЛУ, кровохарканье
- Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ +, МЛУ, кровохарканье
Диагностические критерии:
* выявления микобактерий туберкулеза в мокроте, при проведении прямой микроскопии мокроты и ПЦР исследования мокроты – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии с устойчивостью МБТ к рифампицину;
* контакт с больным туберкулезом отцом, бактериовыделителем;
* симптомы интоксикации и грудные симптомы;
* рентгенологические признаки – поражение верхней доли, неоднородное затемнение очаговой структуры с признаками деструкции, очагами обсеменения вокруг наличие кальцинатов в корне легкого;
* положительные результаты реакции Манту с 2ТЕ и диаскинтеста.
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами
- бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами
При физикальном обследовании над пораженными отделами легкого выявляют укорочение легочного звука, ослабленное бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. После образования полостей распада хрипы становятся звучными, многочисленными, средне- и крупнопузырчатыми
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.глава 11, 135 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение содержания калия сыворотки крови
- определение содержания калия сыворотки крови
Для диагностики неблагоприятных реакций используют лабораторные и инструментальные методы исследования, проводимые регулярно в ходе химиотерапии . Перед началом химиотерапии также проводят: исследование уровня калия крови перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ;
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) (режим МЛУ ТБ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину ) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (режим МЛУ ТБ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин в дозе 1,0
- левофлоксацин в дозе 1,0
Рекомендуется назначение левофлоксацина в составе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения, при назначении бедаквилина в составе режима химиотерапии: лучше применять с левофлоксацином (доказанная безопасность их совместного применения) для повышения эффективности лечения и предотвращения развития устойчивости, при применении с моксифлоксацином необходим тщательный мониторинг кардиотоксичности
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов:
* проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями;
* тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного;
* нарушения противоэпидемического режима, нарушение больным правил личной гигиены.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)