Фтизиатрия - кейс 23 — задача № 23
Пациент 67 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 67 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение.
Жалобы
Одышка при незначительной нагрузке, сухой кашель, общая слабость, снижение массы тела за последний месяц на 3 кг.
Анамнез заболевания
Кашель и одышка беспокоят в течение нескольких лет, что связывал с курением. В течение последнего года одышка прогрессировала, из-за чего значительно ограничил физическую активность (почти не выходит из дома последний месяц). Ухудшилось общее самочувствие – выражена слабость, похудел. Обратился к участковому врачу, выполнил флюорографию (выявлены двусторонние изменения в виде усиления и мелкоячеистой деформации легочного рисунка), направлен на обследование и лечение в отделение пульмонологии.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, хронический рефлюкс-гастрит, эзофагит (ГЭРБ), хронический панкреатит, аденому предстательной железы. В молодости дважды перенес пневмонию
* Работал контролером на заводе резино-технических изделий, в течение 2-х лет – пенсионер
* Курит с молодого возраста по пачке сигарет в день, злоупотребляет алкоголем.
* Аллергоанамнез без особенностей
* Наследственность по легочной патологии не отягощена
* Социально-бытовые условия удовлетворительные
Объективный статус
Состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности. Вес 61 кг, рост 169 см. Температура 36,5°С. Кожные покровы цианотичны, обычной влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Выражены акропахии (пальцы в виде «барабанных палочек», ногти по типу «часовых стекол»). Грудная клетка нормостенической конфигурации. Обе половины одинаково участвуют в дыхании. Голосовое дрожание проводится симметрично, равномерно. Перкуторный звук легочный с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное ослабленное, в нижне-боковых отделах крепитация по типу «целлофановых» хрипов (хрипы «Velcro»).ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной артерии, ритм правильный. ЧСС 87 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – пальпируется на 1,5 см из-под реберной дуги, безболезненная. Отеки до нижней трети голеней. Стул, диурез без особенностей.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Наименование, ед. изм. | Нормы | 01.08.2019 |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 120,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 42,5 |
| Лейкоциты, ×109/л | 4,00 - 9,00 | 8,0 |
| Эритроциты, ×1012/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, ×109/л | 150,0 - 320,0 | 210,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 20,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 1,0 |
| Нейтрофилы палочкояд., % | 4 - 6 | 3,0 |
| Нейтрофилы, сегментояд % | 48,00 - 68,00 | 74,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 2,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 32 |
Общая лактатдегидрогеназа сыворотки крови
660 МЕ/л (норма 200 - 450 МЕ/л)
Биохимический анализ крови
| Название, ед. измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/л | 60 - 85 | 76 |
| Альбумины, г/л | 35 - 50 | 43 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5 - 20,5 | 18 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 28 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 32 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30 - 110 | 68 |
| Триглицериды, ммоль/л | 0,4 - 1,8 | 1,2 |
| Холестерин, ммоль/л | 3,5 - 5,5 | 4,2 |
Результаты инструментального метода обследования
Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР)
Двусторонние ретикулярные затемнения в сочетании с тракционными бронхоэктазами, преимущественно в субплевральных отделах, субплевральные «сотовые» изменения. КТ картина ОИП.
Результаты обследования
Спирометрия
ФЖЕЛ 70% от должных величин;
ОФВ1 54% должн.;
ОФВ1/ФЖЕЛ = 62
Определение диффузионной способности легких (DLco)
45% от должной величины
Пульсоксиметрия
SpO2 90%
Результаты обследования
Эхокардиография
*Заключение:* Глобальная сократимость миокарда в пределах нормы (ФВ 56%). Небольшое расширение полости правого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Гипертрофия миокарда правого желудочка небольшая (диастолический размер 2,93 см, толщина передней стенки ПЖ 0,52 см). Недостаточность ТК умеренная. Легочная гипертензия 2 ст. СДЛА 55 мм рт. ст. Жидкости в полости перикарда не выявлено. Декомпенсации кровообращения по большому кругу не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Идиопатический легочный фиброз, легочная гипертензия 2 ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общая лактатдегидрогеназа сыворотки крови; общий анализ крови
- общая лактатдегидрогеназа сыворотки крови
До 50% больных имеют умеренное повышение сывороточного уровня общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
Клинические рекомендации Национальной ассоциации фтизиатров по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых, 2013 г. +
Раздел 4. Клиническая картина
(1) - общий анализ крови
В обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента при подозрении на туберкулез органов дыхания должен входить общеклинический анализ крови
Клинические рекомендации Национальной ассоциации фтизиатров по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых, 2013 г. +
Раздел 3.1.2. Обследование в организациях ПМСП
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография высокого разрешения (КТВР)
- компьютерная томография высокого разрешения (КТВР)
Компьютерная томография позволяет более точно, чем рентгенография и линейная томография, оценить состояние легочной ткани при ИЛФ, выявить характерные признаки заболевания и выбрать место для биопсии, если в этом есть необходимость. Поэтому КТ является обязательным исследованием для всех пациентов с предполагаемым ИЛФ
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 7. Методы визуализации при ИЛФ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрию; спирометрию; определение диффузионной способности легких (DLco)
- пульсоксиметрию
Пульсоксиметрия должна быть проведена не позже 1 суток от поступления пациента.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 17. Мониторирование клинического течения заболевания
(1) - спирометрию
Легочные функциональные тесты используются для диагностики вентиляционных нарушений при ИЛФ, прогнозирования и мониторирования течения заболевания. Минимальный объем исследований должен включать в себя обязательное определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 8. Функциональная диагностика ИЛФ
(1) - определение диффузионной способности легких (DLco)
Диффузионная способность лёгких (DLco) — показатель, который входит в стандарт обязательного обследования при интерстициальных (диффузных, диссеминированных)заболеваниях лёгких. При ИЛФ минимальный объем исследований должен включать в себя обязательное измерение диффузионной способности легких для монооксида углерода (СО) методом однократного вдоха с задержкой дыхания (DLCO).
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 8. Функциональная диагностика ИЛФ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиография
- эхокардиография
ЛГ (повышение среднего давления в легочной артерии выше 25 мм рт. ст. по данным Допплерэхокардиографии или катетеризации правых камер сердца) наиболее частое осложнение ИЛФ (20-84 %)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 8. Функциональная диагностика ИЛФ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендуется
- не рекомендуется
Учитывая высококачественные доказательства, касающиеся специфичности КТВР в выявлении гистологического паттерна ОИП, хирургическая биопсия легкого не является обязательной.Не следует проводить биопсию легких у пациентов старше 65 лет или с DLCO≤45%.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 6 . Диагностические критерии ИЛФ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Идиопатический легочный фиброз, легочная гипертензия 2 ст.
- Идиопатический легочный фиброз, легочная гипертензия 2 ст.
Диагноз ИЛФ требует наличия следующих признаков: клиническая картина (быстропрогрессирующая одышка, аускультативная симптоматика – двусторонняя инспираторная крепитация), выраженные дыхательные расстройства, данные КТВР, отсутствие данных, указывающих на воздействие внешних факторов, позволяют поставить диагноз, исключения других известных причин ИЗЛ, например , профессиональных и бытовых воздействий, ЗСТ и проявлений лекарственной токсичности. наличие паттерна ОИП на КТВР у больных, которым не показана хирургическая биопсия легких
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 6. Диагностические критерии ИЛФ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гастроэзофагеальный рефлюкс
- гастроэзофагеальный рефлюкс
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) ассоциируется с широким кругом заболеваний легких, включая легочный фиброз, при котором показатель OR составил 1,36 (95% ДИ 1,25-1,48), что позволяет рассматривать ГЭР в качестве ФР ИЛФ. С учетом повышенного содержания пепсина в жидкости БАЛ у больных в период обострения, высказано предположение о возможной роли ГЭР как ФР обострения ИЛФ.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 2. Потенциальные факторы риска ИЛФ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нинтеданиба
- нинтеданиба
К препаратам с доказанной эффективностью при лечении ИЛФ относятся только два препарата: пирфенидон и нинтеданиб. Нинтеданиб рекомендован для лечения пациентов ИЛФ.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 14. Медикаментозная терапия ИЛФ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы протонной помпы
- ингибиторы протонной помпы
Наличие у пациента ГЭРБ сопровождается микроаспирацией и может рассматриваться как фактор, ухудшающий течение болезни. Назначение антирефлюксной терапии считается возможным для профилактики обострений ИЛФ Медикаментозная или хирургическая терапия ГЭРБ позволяет стабилизировать функцию легких.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 14. Медикаментозная терапия ИЛФ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: случае гипоксемии в покое
- случае гипоксемии в покое
Больные с ИЛФ и клинически значимой гипоксемией в покое (SpO2в покое < 88%; РаО2≤ 55 мм рт. ст.) должны получать ДКТ
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 15. Немедикаментозная терапия ИЛФ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: силденафилом
- силденафилом
У пациентов с ЛГ на фоне ИЛФ показаны положительные эффекты силденафила − улучшение легочной гемодинамики без ухудшения оксигенации и улучшение дистанции при 6-минутном тесте
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 16. Лечение осложнений
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-6
- 3-6
Рекомендуется измерять ФЖЕЛ и DLCOдля мониторирования течения ИЛФ в повседневной врачебной практике с интервалом в 3-6 мес.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Идиопатический легочный фиброз, 2016 г. +
Раздел 17. Мониторирование симптомов заболевания
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)