Фтизиатрия - кейс 24 — задача № 24
Пациентка Б., 29 лет. Обратилась к участковому врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Б., 29 лет. Обратилась к участковому врачу-терапевту.
Жалобы
На повышение температуры до 37,4-37,8оС в вечернее время, слабость, потливость, отсутствие аппетита, похудание на 4-5 кг за последние несколько месяцев, кашель со скудной слизистой мокротой.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 2-3 месяцев, когда появился кашель со скудной мокротой слизистого характера, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, субфебрильная лихорадка по вечерам.
Лечилась самостоятельно, принимала жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен), противокашлевые препараты (коделак). Улучшения самочувствия не наступало, обратилась к врачу-терапевту.
Анамнез жизни
Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия в возрасте 17 лет, хронические заболевания – язвенная болезнь желудка с возраста 28лет.
Туберкулезный контакт – не установлен.
Последнее флюорографическое обследование 1,5 года назад (без патологии).
Вредные привычки – не курит, алкоголь не употребляет.
Аллергологический анамнез – не переносит препараты группы пенициллина.
Образование – среднее специальное.
Профессия: водитель трамвая.
Проживает в изолированной квартире с мужем и ребенком 8 лет.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Пониженного питания. Рост 166 см. Вес 53 кг. Кожные покровы бледные, чистые. Температура 37,6оС, ЧД 20 в 1 мин. Перкуторно определяется легочный звук. Аускультативно на фоне усиленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточных областях. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 82 в 1 мин., АД 110/60 мм.рт.ст. Печень по краю реберной дуги, эластичная, безболезненная. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену - КУМ обнаружены (1+)
Диаскинтест
Папула 10 мм через 72 часа
Клинический анализ мочи
Белок, сахар не выявлен, эритроциты не выявлены, клетки плоского эпителия – 2-3 в поле зрения, цилиндры гиалиновые – не выявлены.
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в верхних долях легких определяются очаговые тени и фокусы полиморфного характера, полости распада до 1,5 см в диаметре. Синусы свободны. Купол диафрагмы не деформирован. Сердце и аорта в пределах возрастной нормы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения МБТ (+)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микробиологическое исследование мокроты; диаскинтест
- микробиологическое исследование мокроты
Обязательными исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются: микробиологические исследования, включающие исследование двух образцов мокроты методами люминисцентной микроскопии (обнаружение КУМ), анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР) – наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды – видовая идентификация выделенных культур, определение лекарственной чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 - диаскинтест
Рекомендуетсявключение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартномразведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическоеобследование пациента как дополнительного метода.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
В медицинских организациях муниципального уровня проводится рентгенография органов грудной клетки. По показаниям проводится мультиспиральная компьютерная томография.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения МБТ (+)
- Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения МБТ (+)
Диагноз поставлен на основании: жалоб (повышение температуры тела до субфебрилъных цифр, слабость, потливость, снижение аппетита, похудание, кашель со слизистой мокротой), постепенное развитие заболевания в течение 2-3 месяцев, принадлежность к группе риска (страдает язвенной болезнью желудка), изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (наличие полиморфных очаговых теней и фокусов, полостей распада в верхних долях легких), изменении в ОАК (нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения и моноцитоз, ускорение СОЭ), выявление КУМ в мокроте методом микроскопии, положительный Диаскинтест (папула 10 мм).
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.- 512с. – (Серия Национальные руководства)
Глава 18. Туберкулез органов дыхания
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), люминесцентная или прямая бактериоскопия с окраской по Цилю-Нильсену, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
- анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), люминесцентная или прямая бактериоскопия с окраской по Цилю-Нильсену, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Обязательными исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются: микробиологические исследования, включающие исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии (обнаружение КУБ), анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР) – наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды – видовая идентификация выделенных культур, определение лекарственной чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV стандартному режиму
- IV стандартному режиму
При установленной лекарственной устойчивости возбудителя к рифампицину, но сохранении лекарственной чувствительности к офлоксацину назначают курс лечения по IV режиму химиотерапии
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Перед назначением режима химиотерапии проводится двукратное культуральное исследование мокроты
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: капреомицин, левофлоксацин или моксифлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловую кислоту
- капреомицин, левофлоксацин или моксифлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловую кислоту
В фазе интенсивной терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают шесть препаратов:Капреомицин, левофлоксацин или моксифлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловая кислота
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3. Лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорную рентгенографию органов грудной клетки
- обзорную рентгенографию органов грудной клетки
Основными рентгенологическими симптомами спонтанного пневмоторакса являются: отсутствие легочного рисунка в периферических отделах соответствующего гемиторакса, визуализация очерченного края коллабированного легкого.
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.-512с. –(Серия Национальные руководства).
Глава 22. Спонтанный пневмоторакс. с.390-395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правосторонний спонтанный пневмоторакс
- правосторонний спонтанный пневмоторакс
У пациентки из-за наличия деструктивного туберкулеза легких, провоцирующим фактором послужил надсадный кашель, возникло осложнение в виде спонтанного пневмоторакса. Диагноз СП поставлен на основании жалоб (боли в грудной клетке, кашель, чувство нехватки воздуха), объективных данных (отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, перкуторно тимпанический звук), данных обзорной рентгенграфии органов грудной клетки (отсутствие легочного рисунка).
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.-512с. –(Серия Национальные руководства).
Глава 22. Спонтанный пневмоторакс. с.390-395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови не реже 1 раза в месяц; бактериологическое исследование двух образцов диагностического материала ежемесячно
- биохимический анализ крови не реже 1 раза в месяц
Обязательным компонентом контрольного обследования являются определение содержания билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови, проводимые в фазе интенсивной терапии не реже 1 раза в месяц (приказ №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» от 29.12.2014г. Раздел IХ Режимы химиотерапии больных туберкулезом, стр.28;
http://roftb.ru/netcat_files/doks2015/rec2018.pdf
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015. Раздел Лечение. - бактериологическое исследование двух образцов диагностического материала ежемесячно
Обязательным компонентом контрольного обследования являются микроскопическое исследование и посев на плотные или жидкие питательные среды из двух образцов диагностического материала проводят по исходу второго месяца, далее - ежемесячно в течение двух последовательных месяцев интенсивной фазы лечения до получения отрицательных результатов посевов при лечении по IV режиму химиотерапии
Приказ №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» от 29.12.2014г. Раздел IХ Режимы химиотерапии больных туберкулезом, стр.29;
http://roftb.ru/netcat_files/doks2015/rec2018.pdf
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015. Раздел Лечение.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Утверждены на X съезде «Российского общества фтизиатров» 28.05.2015 г. и Профильной комиссии по специальности «Фтизиатрия» Минздрава России 13.11.2015 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: V
- V
Пятый (V) режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3. Лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 240
- 240
Рекомендуется лечение пациента по V режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 20-24 месяцев:
интенсивная фаза – не менее 8 месяцев
Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3. Лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)