Акушерство и гинекология - кейс 77 — задача № 77
Беременная 31 года доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение. Срок беременности 39 недель 3 дня. Накануне была на плановом визите в женской консультации, во время которого ей проведено ультразвуковое исследование.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Беременная 31 года доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение. Срок беременности 39 недель 3 дня. Накануне была на плановом визите в женской консультации, во время которого ей проведено ультразвуковое исследование.
Жалобы
на схваткообразные боли и кровянистые выделения со сгустками из родовых путей
Анамнез заболевания
С детства страдает периодическими носовыми кровотечениями. Во время наблюдения по поводу данной беременности в женской консультации обнаружен полиморфизм гена фактора V (Лейден).
Анамнез жизни
- детские инфекции отрицает;
- периодические носовые кровотечения
- хронические заболевания других органов и систем отрицает.
- гинекологические заболевания отрицает.
_Акушерский анамнез_:
I беременность – данная, наступила самопроизвольно.
Объективный статус
Состояние пациентки средней степени тяжести. Возбуждена. Головной боли нет, зрение ясное. Пульс 96, АД правая рука - 110/70 мм рт. ст., левая рука - 115/75 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Молочные железы мягкие, соски не изменены. Живот увеличен беременной маткой, болезненный при пальпации в доступных отделах, не расслабляется после окончания схватки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Пастозность стоп и голеней.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Параметр|Результат|Ед | Норма | Лейкоциты / | 11.76|109/L|3,8 - 9,7 |
| Эритроциты / | 3.08|1012/L|3,8 - 4,7 | Гемоглобин / | 98|g/L|117 - 145 |
| Гематокрит / | 0.319|L/L|0,34 - 0,45 | Средний объём эритроцита / | 84.2|fL|78 - 100 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / | 28.5|pg|27 - 34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / | 33.9|g/dL|31 - 37 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / | 41.3|fL|35,1 - 46,3 | Анизоцитоз эритроцитов CV / | 13.6|%|11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / | 194|109/L|150 - 400 | Анизоцитоз тромбоцитов / | 15.4|fL|5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / | 11.9|fL|9,4 - 12,3 | Platelet-Large Cell Ratio / | 37.9|%|13 - 43 |
| Тромбокрит / | 0.23|%|0,1 - 0,4 | Незрел. гран. (отн) / | 0.2|%|0 - 0,9 |
| Нейтрофилы (отн) / | 81.6|%|42 - 75 | Лимфоциты (отн) / | 11.8|%|18 - 42 |
| Моноциты (отн) / | 5.6|%|2 - 11 | Эозинофилы (отн) / | 0.7|%|0 - 5 |
| Базофилы (отн) / | 0.3|%|0 - 1 | Незрел. гран. (абс) / | 0.02|109/L|0 - 0,1 |
| Нейтрофилы (абс) / | 9.60|109/L|1,8 - 7,7 | Лимфоциты (абс) / | 1.39|109/L|1 - 4 |
| Моноциты (абс) / | 0.66|109/L|0,09 - 0,8 | Эозинофилы (абс) / | 0.08|109/L|0,03 - 0,45 |
| Базофилы (абс) / | 0.03|109/L|0 - 0,15 |
Определение уровня ферментов печени
| Параметр|Значение|Ед. | Норма | Билирубин | 7.8|мкмоль/л|3,4 - 21 |
| Билирубин | 1.9|мкмоль/л|0 - 5,5 | АЛТ|13.4|Ед/л|0 - 40 | АСТ|17.6|Ед/л|0 - 40 |
| Щелочная | 72.0|Ед/л|30 - 120 | ЛДГ|379.2|Ед/л|207 - 414 |
Гемостазиограмма, определение свертывания крови – метод Ли-Уайта, «прикроватный тест»
Удлинение времени свертывания крови (время свертывания в модификации метода Ли-Уайта > 7 мин).
Определение общих желчных кислот
| Параметр|Значение|Ед. | Норма | Общ. желчные | 6.0|мкмоль/л|0 - 10 |
Исследование общего анализа мочи
| Параметр|Значение|Норма | Цвет|Желтый|Соломенно-желтый | Удельный |
| 1023|1010-1025 | pH | 6,0|6,0-6,5 |
| Белок|-|Следы | Сахар|-|Отрицательно |
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Беременность 39 нед. 3 дня. Один живой плод, размеры плода соответствуют сроку беременности 39 нед. Участок краевой отслойки с формированием ретро-плацентарной гематомы 3,7 х 5,1 см Умеренное маловодие.
Результаты
Допплерометрия сосудов плода и матки
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Нарушение маточно-плацентарного кровотока – тип кровотока 3. Нарушение плодово-плацентарного кровотока – тип кровотока 3В.
Результаты
Влагалищное исследование
Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Шейка матки сглажена, края до 0,6 см плотные, умеренно растяжимы. Раскрытие маточного зева 6 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода – прижата ко входу в малый таз. Выделения из половых путем кровянистые со сгустками в объеме 100 мл
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Беременность 39 недель 3 дня. Головное предлежание плода. Гипохромная анемия легкой степени. Острая внутриутробная гипоксия плода. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня ферментов печени; клинический анализ крови; гемостазиограмма, определение свертывания крови – метод Ли-Уайта, «прикроватный тест»
- определение уровня ферментов печени
Для выявления нарушений почечной и печёночной функций
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 13)
Клинические рекомендации. Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. РОАГ, 2019г.
(1) - клинический анализ крови
Определение количества количество эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов необходимо для верификации диагноза тромботической микроангиопатии.
(Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утв. Приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г.№572н, с 119.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN1130/[Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология". Утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 20 октября 2020 года N 1130н]
(1) - гемостазиограмма, определение свертывания крови – метод Ли-Уайта, «прикроватный тест»
Определение показателей свертывания крови для возможной коррекции у пациенток с нарушением свертывающей системы
(«Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде» части «Осложнения родов и родоразрешения» Приложения №5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утв. Приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г.№572н, с 119.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN1130/[Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология". Утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 20 октября 2020 года N 1130н]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование
- ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование проводится с целью определения прогрессирования беременности, выявления патологии у плода, соответствия размеров плода сроку беременности, строения и расположения плаценты, характера околоплодных вод.
(«Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде» части «Осложнения родов и родоразрешения» Приложения №5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утв. Приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г.№572н, с 119.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN1130/[Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология". Утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 20 октября 2020 года N 1130н]
(1)
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 861 - 864
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: допплерометрию сосудов плода и матки
- допплерометрию сосудов плода и матки
Допплерометрическое исследование проводится на данном сроке у женщин с отягощенным течением беременности для диагностики и исключения плацентарной недостаточности.
(«Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде» части «Осложнения родов и родоразрешения» Приложения №5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утв. Приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г.№572н, с 119.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN1130/[Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология". Утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 20 октября 2020 года N 1130н]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: влагалищное исследование
- влагалищное исследование
Для определения акушерской тактики у пациентки, которой в ходе беременности выполнялось ультразвуковое исследование и было исключено предлежание плаценты, показано влагалищное исследование.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 861 - 864
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: предлежанием плаценты
- предлежанием плаценты
Если у беременной проводилось ультразвуковое исследование, то диагностировать предлежание плаценты не представляет сложностей. Если ультразвуковое исследование не проводилось, то влагалищное исследование можно выполнить только в условиях развернутой операционной.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 13)
Клинические рекомендации. Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. РОАГ, 2019г.
(1)
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 861 - 864
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Клинико-лабораторно-инструментальными данными, свидетельствующими о развитии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является: гипертонус матки без расслабления вне схватки, кровянистые выделения из половых путей со сгустками: участок краевой отслойки с формированием ретро-плацентарной гематомы при ультразвуковом исследовании, патологический тип кардиотокографии.
Акушерство: Национальное руководство/ Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 137-142.
(1)
Кардиотокография при беременности и в родах : Учебн. пособие И.О.Макаров, Е.В.Юдина. - 4-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2016. - 112 с.: ил. ISBN 978-5-00030-313-9 , стр.51,
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: маточно-плацентарной имбибиции
- маточно-плацентарной имбибиции
В данной клинической ситуации кесарево сечение выполняется по жизненным показаниям в интересах матери. В противном случае высок риск формирования маточно-плацентарной имбибиции (матка Кувелера) с последующим атоническим кровотечением и интранатальной гибелью плода.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 861 - 864
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстренном оперативном родоразрешении
- экстренном оперативном родоразрешении
В данной клинической ситуации кесарево сечение выполняется по жизненным показаниям в интересах матери. В противном случае высок риск формирования маточно-плацентарной имбибиции (матка Кувелера с последующим атоническим кровотечением и интранатальной гибелью плода.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 861 - 864
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстренное кесарево сечение
- экстренное кесарево сечение
В данной клинической ситуации кесарево сечение выполняется по жизненным показаниям в интересах матери.
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 861 - 864
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нижнесрединная лапаротомия
- нижнесрединная лапаротомия
Учитывая массивность кровопотери и возможность расширения объема операции, показано проведение нижнесрединной лапаротомии
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 861 - 864
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Cell-Saver
- Cell-Saver
Использование Cell-Savera необходимо для реинфузии аутоэритроцитов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 13)
Клинические рекомендации. Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. РОАГ, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндотрахеальный наркоз
- эндотрахеальный наркоз
Высокая эффективность, возможность контроля витальных функций пациентки
Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 861
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)