Фтизиатрия - кейс 124 — задача № 124
Пациентка Б., 29 лет. Обратилась к участковому врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Б., 29 лет. Обратилась к участковому врачу-терапевту.
Жалобы
На повышение температуры до 37,4-37,8оС в вечернее время, слабость, потливость, отсутствие аппетита, похудание на 4-5 кг за последние несколько месяцев, кашель со скудной слизистой мокротой.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 2-3 месяцев, когда появился кашель со скудной мокротой слизистого характера, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, субфебрильная лихорадка по вечерам.
Лечилась самостоятельно, принимала жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен), противокашлевые препараты (коделак). Улучшения самочувствия не наступало, обратилась к врачу-терапевту.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия в возрасте 17 лет, хронические заболевания – язвенная болезнь желудка с возраста 28 лет.
* Туберкулезный контакт – не установлен.
* Последнее флюорографическое обследование 1,5 года назад (без патологии).
* Вредные привычки – не курит, алкоголь не употребляет.
* Аллергологический анамнез – не переносит препараты группы пенициллина.
* Образование – среднее специальное.
* Профессия: водитель трамвая.
* Проживает в изолированной квартире с мужем и ребенком 8 лет.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Пониженного питания. Рост 166 см. Вес 53 кг. Кожные покровы бледные, чистые. Температура 37,6оС, ЧД 20 в 1 мин. Перкуторно определяется легочный звук. Аускультативно на фоне усиленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточных областях. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 82 в 1 мин., АД 110/60 мм.рт.ст. Печень по краю реберной дуги, эластичная, безболезненная. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену - КУМ обнаружены (1+)
Диаскинтест
Папула 10 мм через 72 часа
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 81 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 48 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 2,7 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 11 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 4 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 7 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 22 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 25 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 23 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 68 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,0 |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в верхних долях легких определяются очаговые тени и фокусы полиморфного характера, полости распада до 1,5 см в диаметре. Синусы свободны. Купол диафрагмы не деформирован. Сердце и аорта в пределах возрастной нормы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения МБТ (+)
Дополнительная информация
Через 10 дней после госпитализации на фоне приступа кашля у пациентки появились резкие боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, чувство нехватки воздуха.
Объективно. Общее состояние средней степени тяжести. ЧД 28-30 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно слева легочный звук, справа с тимпаническим оттенком. Аускультативно слева дыхание везикулярное, единичные влажные хрипы, справа ослабленное, хрипов нет. Голосовое дрожание над правой половиной грудной клетки ослаблено. Тоны сердца чистые, ритм правильный. Пульс 130 в 1 мин., АД 144/96 мм.рт.ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микробиологическое исследование мокроты; диаскинтест
- микробиологическое исследование мокроты
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - диаскинтест
Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении** (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопического исследования мокроты
Туберкулез у взрослых, 2022 г.Раздел 2.5. Иные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения МБТ (+)
- Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения МБТ (+)
Диагноз поставлен на основании:
* жалоб (повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, потливость, снижение аппетита, похудание, кашель со слизистой мокротой), постепенное развитие заболевания в течение 2-3 месяцев,
* принадлежность к группе риска (страдает язвенной болезнью желудка),
* изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (наличие полиморфных очаговых теней и фокусов, полостей распада в верхних долях легких),
* изменения в ОАК (нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения и моноцитоз, ускорение СОЭ),
* выявления КУМ в мокроте методом микроскопии,
* положительного Диаскинтеста (папула 10 мм).
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения).
Туберкулез у детей, 2022 г. Раздел 1.5 Классификация заболевания или состояния
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), люминесцентная или прямая бактериоскопия с окраской по Цилю-Нильсену, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
- анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), люминесцентная или прямая бактериоскопия с окраской по Цилю-Нильсену, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью определения статуса бактериовыделения.
Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
В комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам
(2)
Рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени к препаратам первого ряда - изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 3.1. Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней, а также молекулярно-билогических исследований мокроты или иного диагностического материала пациентам с подозрением на туберкулез для этиологической диагностики туберкулеза
Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, пиразинамид, меропенем
- левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, пиразинамид, меропенем
В интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны
Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел 3.1.1. Режимы химиотерапии МЛУ туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон , а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорную рентгенографию органов грудной клетки
- обзорную рентгенографию органов грудной клетки
Методом диагностики спонтанного пневмоторакса является рентгенологическое исследование органов грудной клетки - выявляется край коллабированного лёгкого, степень коллапса лёгкого, локализацию плевральных сращений, положение средостения, наличие или отсутствие жидкости в плевральной полости.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правосторонний спонтанный пневмоторакс
- правосторонний спонтанный пневмоторакс
Пневмоторакс - скопление газа в плевральной полости, что приводит к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что вызывает
нарушение дыхания и кровообращения.
Скорая и неотложная медицинская помощь детям : краткое руководство для врачей / В. М. Шайтор. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024
(1)
Клинические симптомы спонтанного пневмоторакса обусловлены поступлением воздуха в плевральную полость и возникновением коллапса лёгкого. Клинические симптомы выражены: внезапно, боль в грудной клетке, сухой кашель, одышка, сердцебиение
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологическое исследование двух образцов диагностического материала ежемесячно
- бактериологическое исследование двух образцов диагностического материала ежемесячно
Эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева мокроты или другого диагностического материала с интервалом в один месяц
Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел 3.1.3. Режимы химиотерапии МЛУ туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пре-ШЛУ
- пре-ШЛУ
Пре-широкая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону.
Туберкулез у взрослых, 2022 г. Термины и определения
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и хотя бы одному препарату группы фторхинолонов
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: теста лекарственной чувствительности к лекарственным препаратам группы фторхинолонов
- теста лекарственной чувствительности к лекарственным препаратам группы фторхинолонов
Рекомендуется назначение левофлоксацина, моксифлоксацина, спарфлоксацина в составе режима пре-ШЛУ туберкулеза при достоверном подтверждении лекарственной чувствительности к лекарственным препаратам группы фторхинолонов по данным микробиологического (культурального) в автоматизированной системе (полученным перед началом лечения) или молекулярно-биологического метода (полученным двукратно до начала лечения)
Туберкулез у взрослых, 2022 г. Раздел 3.1.4. Режимы химиотерапии преШЛУ туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)