Нефрология - кейс 158 — задача № 158
Пациент 47 лет, злоупотребляющий алкоголем, госпитализирован в нефрологический стационар бригадой скорой медицинской помощи в связи с отсутствием мочи в течение суток.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 47 лет, злоупотребляющий алкоголем, госпитализирован в нефрологический стационар бригадой скорой медицинской помощи в связи с отсутствием мочи в течение суток.
Жалобы
на
* отсутствие мочи.
Анамнез заболевания
Последние 5 лет злоупотребляет алкоголем. Периодически на фоне алкогольных эксцессов отмечал эпизоды потемнения мочи, проходящие самостоятельно. Не обследовался. Настоящее ухудшение после недельного интенсивного употребления алкоголя (до 2 бутылок крепкого алкоголя в день), при этом, со слов, пациент практически ничего не ел и не пил воды. Накануне отметил отсутствие мочи. Вызвана бригада СМП, пациент госпитализирован в ОРИТ. Еще дома и в процессе транспортировки пациенту проводились инфузии физиологического раствора. При поступлении в стационар отмечено появление мочи кирпично-красного цвета.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: нет.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: регулярное потребление алкоголя в течение 10 лет (от 1 до 3 бутылок водки в неделю, эпизодически до 2 бутылок водки в день).
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, тургор снижен. ИМТ – 25 кг/м2. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 100 в мин. АД 145/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный. Печень увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Диурез при поступлении в стационар 100 мл, цвет мочи кирпично-красный. Стул оформленный, ежедневный.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Показатели | Результат | Результат |
| Цвет | Темно-желтый | Темно-желтый |
| Прозрачность | неполная | неполная |
| Относительная плотность | 1030 | 1020 |
| Реакция | кислая | кислая |
| Белок | *0,1 г/л* | 0,03 г/л |
| Глюкоза | нет | нет |
| Кетоновые тела | нет | нет |
| Эпителий: | нет | нет |
| Лейкоциты | 0-1 в п/зр | 0-1 в п/зр |
| Эритроциты: | *15-20 в п/зр* | 1-2 в п/зр |
| Цилиндры | нет | нет |
| Слизь | нет | нет |
| Соли | *ураты ++++* | нет |
| Бактерии | нет | нет |
{nbsp}
У пациента выявлены выраженная уратурия, минимальная протеинурия, эритроцитурия
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Общий белок(г/л) | 60 - 80 | 60 |
| Альбумин (г/л) | 35 - 50 | 35 |
| Мочевина (ммоль/л) | 2,5 - 6,4 | *7,2* |
| Креатинин (мкмоль/л) | 53 - 115 | *192* |
| Холестерин общий(ммоль/л) | 1,4 - 5,2 | 2,5 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 0,20 - 1,70 | 1,5 |
| Холестерин ЛПНП(ммоль/л) | 1,5—3,5 | 2,5 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 3,0 - 17,0 | 15,3 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 0,0 - 3,0 | 1,0 |
| АЛТ (Ед/л) | 10,0 - 40,0 | *46,0* |
| АСТ (Ед/л) | 10,0 - 40,0 | *50,0* |
| Щелочная фосфатаза(Ед/л) | 50,0 - 136,0 | *200* |
| Гамма-ГТ (Ед/л) | 18-100 | *220* |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 155,0 - 428,0 | *1060,0* |
| Глюкоза (ммоль/л) | 3,89 – 5,83 | 4,0 |
| Калий (ммоль/л) | 3,5-5,0 | 5,0 |
| Натрий (ммоль/л) | 136-145 | 136 |
| рСКФ (мл/мин) | *34* |
{nbsp}
У пациента выявлено значительное увеличение мочевой кислоты в сыворотке, не соответствующее повышению креатинина. Кроме того, отмечаются признаки поражения печени: повышение АСТ, АЛТ (цитолиз), щелочной фосфатазы, ГГТ (холестаз)
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин (г/л) | 120,0 - 140,0 | 140,0 |
| Гематокрит (%) | 35,0 - 47,0 | 40,7 |
| Лейкоциты (10Е9/л) | 4,00 - 9,00 | 7,6 |
| Эритроциты (10Е12/л) | 4,00 - 5,70 | 4,37 |
| Тромбоциты (10Е9/л) | 150,0 - 320,0 | 220 |
| Лимфоциты абс.(10Е9/л) | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс.(10Е9/л) | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Нейтрофилы абс.(10Е9/л) | 2,04 - 5,80 | 5,29 |
| Эозинофилы абс.(10Е9/л) | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс.(10Е9/л) | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты (%) | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты(%) | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Нейтрофилы (%) | 48,00 - 78,00 | 71,90 |
| Эозинофилы(%) | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы(%) | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову (мм/час) | 2 - 20 | 25 |
{nbsp}
В клиническом анализе крови выявлено незначительное увеличение СОЭ
Определение маркеров системных заболеваний - антифосфолипидных антител, антител к двухспиральной ДНК, антинуклеарного фактора, АНЦА, антител к БМК
| Параметр | Результат | Референсные значения |
| Волчаночный антикоагулянт | 36,4 сек | (30-45,3) |
| антитела к β₂-гликопротеину-1 | 6,29 ЕД/мл | (0-10) |
| антитела к кардиолипинуIgG | 6,7 МЕ/мл | (0-10) |
| АНЦА IgA | <1:40 | < 1:40титр |
| АНФ | <1:160 | <1:160 |
| Антитела к ДНК | 25 ЕД/мл | (0-30) |
| антитела к БМК | не обнаружены | нет |
Бактериологический посев мочи и чувствительность к антибиотикам
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Выделенные микроорганизмы | Роста нет |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки - контуры ровные, нормальных размеров: левая 114×57×52 мм, толщина паренхимы 17 мм, правая 118×65×50 мм, толщина паренхимы 17 мм, кортико-медуллярная дифференциация сглажена. Уплотнение почечного синуса, пирамидок. ЧЛС не расширена. При ЦДК кровоток не изменен, прослеживается до периферических отделов. Область надпочечников не изменена.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Печень увеличена: левая доля 62х60 мм, правая доля 120х112 мм, хвостатая доля 29х21 мм, контуры ровные, паренхима однородна, незначительно диффузно изменена. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок сохранен. Печеночные вены диаметром 5,3 мм, кровоток по ним не изменен – HV0 тип. Нижняя полая вена (печеночный отдел) 14 мм в диаметре, кровоток не изменен HV0 тип. Воротная вена 9 мм, направление кровотока правильное.
Желчный пузырь: не увеличен, поперечник 23 мм, стенки 2 мм, в теле перегиб, в просвете камней не определяется. Гепатикохоледох не расширен.
Поджелудочная железа: увеличена, контуры неровные. Паренхима неоднородна, изоэхогенна. Главный панкреатический проток не расширен.
Селезенка: не увеличена, размерами 87х36 мм, структура однородная. Селезеночная вена диаметром 5 мм.
*Заключение:* Гепатомегалия, диффузные изменения поджелудочной железы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острое повреждение почек, острой мочекислой нефропатии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
Исключение анемии, воспалительных изменений.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1) - общий анализ мочи
Исключение патологии почек как причины эпизода анурии. Признаками поражения почек в общем анализе мочи является выявление белка свыше 0,033 г/л и/или изменение мочевого осадка.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови
Для исключения патологии почек (оценка уровня креатинина, общего белка, альбумина, мочевины), метаболических нарушений (оценка уровня глюкозы, мочевой кислоты, холестерина).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек; ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ультразвуковое исследование почек
С помощью ультразвукового исследования удается определить размеры почек, толщину паренхимы, выявить воспаление в почечной ткани, конкременты.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
(1) - ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Учитывая длительный алкогольный анамнез, необходимо выполнение УЗИ органов брюшной полости, определение характера поражения печени, поджелудочной железы.
У пациента выявлены признаки стеатоза печени, диффузные изменения поджелудочной железы.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гепаторенальный синдром
- гепаторенальный синдром
Гепаторенальный синдром (ГРС) – функциональная почечная недостаточность, протекающая без органических изменений почек. Диагноз ГРС устанавливается на основании следующих критерий:
* Цирроз печени с асцитом
* Креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл (>133 ммоль/л)
* Не отмечается снижение сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл (133 ммоль/л) после 2-дневной отмены диуретической терапии и введения жидкости с альбумином (рекомендуемая доза альбумина 1 г/кг в сутки до максимальной 100 г/сут)
* Отсутствие других причин для развития почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьшение объема циркулирующей плазмы, использование нефротоксичных лекарств)
* Исключены паренхиматозные заболевания почек при наличии протеинурии (>500 мг/сут), микрогематурии (>50 эритоцитов в поле зрения) и/или изменений почек при ультрасонографии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Цирроз и фиброз печени. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острое повреждение почек
- острое повреждение почек
Острое повреждение почек (ОПП) определяется как:
* Повышение креатинина сыворотки на ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов; или
* Повышение креатинина сыворотки более чем в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем (если это известно, или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней); или
* Объем мочи < 0,5 мл/кг/час за 6 часов.
У пациента в течение суток выявлялась анурия с повышением креатинина сыворотки крови, что указывает на развитие ОПП
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пуринов
- пуринов
У пациента выявлено нарушение пуринового обмена - гиперурикемия.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Урология / под ред. Н. А. Лопаткина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1024 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-2759-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острого повреждения почек, острой мочекислой нефропатии
- Острого повреждения почек, острой мочекислой нефропатии
Острая мочекислая нефропатия проявляется олигурией и острой почечной недостаточностью, вызванными обструкцией почечных канальцев и собирательных трубочек вследствие отложения большого количества кристаллов мочевой кислоты. Она обычно быстро проходит, имеет тенденцию к повторению, провоцируется сопутствующими заболеваниями, значительной физической нагрузкой, тепловыми процедурами, употреблением пищи, богатой пуринами, особенно в сочетании с алкоголем.
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3
(1)
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: механическое повреждение мочевых путей кристаллами уратов
- механическое повреждение мочевых путей кристаллами уратов
В условиях сопровождающих алкогольный эксцесс метаболического ацидоза и дегидратации, снижается растворимость мочевой кислоты, что способствует ее осаждению с нарушением функции почек и механическим повреждением мочевых путей.
Урология / под ред. Н. А. Лопаткина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1024 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-2759-0
(1)
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: алкогольным хроническим гломерулонефритом (IgA-нефропатия)
- алкогольным хроническим гломерулонефритом (IgA-нефропатия)
При хроническом алкоголизме наблюдается изменения иммунной системы за счет как прямого метаболического эффекта с влиянием на продукцию цитокинов, так и за счет нарушения регуляции иммунитета в ЦНС и печени.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
(1)
(2)
Наркология / под ред. Н. Н. Иванца, И. П. Анохиной, М. А. Винниковой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 944 с. - ISBN 978-5-9704-3888-6
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефрологического стационара
- нефрологического стационара
Развитие острого повреждения почек с анурией является показанием к госпитализации в специализированный нефрологический стационар с возможностью проведения лечения диализом.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить инфузионную терапию
- продолжить инфузионную терапию
Цель лечения: Поддержание водно-электролитного гомеостаза, кислотно-щелочного равновесия крови, артериального давления (АД). В связи с этим возможно применение кристаллоидных изоосмолярных растворов, содержащих натрия хлорид или декстрозу (глюкозу), раствора натрия гидрокарбоната, петлевых диуретиков, антигипертензивных препаратов.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исключение алкоголя, коррекция метаболических нарушений
- исключение алкоголя, коррекция метаболических нарушений
Употребление алкоголя является фактором риска усугубления метаболических нарушений, развития подагры, уратной нефропатии, повторных эпизодов мочекислой блокады.
Наркология / под ред. Н. Н. Иванца, И. П. Анохиной, М. А. Винниковой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 944 с. - ISBN 978-5-9704-3888-6
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение урикостатиков (аллопуринола или фебуксостата)
- назначение урикостатиков (аллопуринола или фебуксостата)
Гиперурикемия является фактором риска развития подагры, уратной нефропатии, повторных эпизодов мочекислой блокады, сердечно-сосудистых осложнений.
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)