Нефрология - кейс 157 — задача № 157
Мужчина 50 лет обратился в поликлинику к нефрологу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 50 лет обратился в поликлинику к нефрологу
Жалобы
На выраженную слабость, повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст., дизурию, никтурию.
Анамнез заболевания
Пациент более 10 страдает суставной подагрой, нерегулярно принимает аллопуринол. Обострения заболевания случаются 2-3 раза в год после погрешностей в диете, болевой приступ самостоятельно купирует приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
Пять лет назад был эпизод почечной колики с отхождением конкремента. В дальнейшем по УЗИ неоднократно определялись микролиты, периодически отмечал дизурию.
Последние 3 года отмечает эпизоды повышения артериального давления (АД) до 150/100 мм рт. ст., не обследовался, постоянно антигипертензивные препараты не принимает.
Последнее обострение подагрического артрита развилось после летнего отпуска с обильным потреблением алкоголя, перееданием, самостоятельно принимал мовалис 15 мг/сут в течение недели с хорошим эффектом в отношении суставного синдрома. Однако АД стало плохо поддаваться коррекции, стали беспокоят слабость, неприятные ощущения при мочеиспускании, обратил внимание на отделение мутной, кирпичного оттенка мочи.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания, операции: хронический панкреатит, язвенная болезнь 12-перстной кишки.
* Наследственность: у матери пациента 70 лет – артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь
* Вредные привычки: курит более 20 лет по 10 сигарет в день, алкоголь – пиво по 1-1,5л 2-3 раза в неделю
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Профессиональные вредности: более 10 лет работал с красками, содержащими свинец
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 175 см. Вес 90 кг, ИМТ 31 кг/м2.
Кожные покровы обычной окраски, сухие, отеков нет. В области хрящей ушных раковин, локтей - тофусы. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 76 уд/мин, дефицита пульса нет. АД 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не увеличена, размеры по Курлову 10-8-7 см, пальпируется у края реберной дуги. Стул – норма. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Никтурия – 1-2 мочеиспускания за ночь.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| количество | 100 мл |
| цвет | кирпичного оттенка |
| прозрачность | мутная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1008 |
| белок | 0,08 |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 2-3 в поле зрения |
| эритроциты | 40-50 в поле зрения измененные |
| цилиндры | гиалиновые |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | Ураты в большом количестве |
У пациента выявляется снижение удельного веса мочи, мочевой синдром (следовая протеинурия, эритроцитурия измененными эритроцитами), уратурия.
Общий анализ крови
| Параметр | Значение | Референсные значения |
| Hb | 140 | 120-140 г/л |
| эритроциты | 3,5 | 3,3-4,5х1012/л |
| Нt | 38,0 | 36-42 % |
| Тромбоциты | 300 | 200-350х109/л |
| Лейкоциты | 5,3 | 4,5-8,4х109/л |
| Палочкоядерные | 4 | 1-5 |
| Сегментоядерные | 65 | 40-70 |
| Эозинофилы | 3 | 1-5 |
| Лимфоциты | 25,2 | 20-45 |
| моноциты | 10 | 3-8 |
| СОЭ | 10 | 10-15 мм/ч |
У пациента в общем анализе крови – изменений не выявлено
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные | Единицы измерения |
| Общий белок | 77 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 49 | 35 - 50 | г/л |
| Креатинин | 128 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 6,0 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,5 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 13,1 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,6 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 60 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 35 | 15 - 37 | Ед/л |
| ГГТ | 60 | 0-73 | Ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 186 | 70-360 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 560 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 5,4 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Натрий | 140 | 132-150 | ммоль/л |
| Калий | 4,3 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| Фосфор | 1,45 | 0,81-1,45 | ммоль/л |
| Кальций | 2,18 | 2,08-2,65 | ммоль/л |
| Скорость клубочковой фильтрации (CKD-EPI) | 56 | 80-120 | мл/мин/1,73 м2 |
У пациента выявлено нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия), нарушение пуринового обмена (гиперурикемия), гиперкреатининемия и снижение СКФ.
Определение уровня иммуноглобулина А (IgA)
В пределах нормальных значений
| Показатель | Результат | Единицы | Референсные значения |
| (IgA) | 2,5 | г/л | 0,61 - 3,48 |
Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам
Посев мочи– роста флоры нет
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
УЗИ почек и мочевого пузыря
Почки обычно расположены, контуры ровные. Правая почка 120х70 мм, толщина паренхимы 17 мм, левая 122х71 мм, толщина паренхимы 18 мм. Кортико-медуллярная дифференциация сохранена. Паренхима обеих почек обычной эхогенности. Чашечно-лоханочная система не расширена. Подвижность почек при дыхании обычная. Справа в средней группе чашечки – два конкремента размерами 10 и 12 мм. Мочевой пузырь - без эхоструктурных изменений. Заключение: конкременты правой почки.
Обзорный снимок органов мочевой системы
В проекции почек и мочевых путей теней, подозрительных на конкременты, нет.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, уратный нефролитиаз. ХБП С ЗА
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; общий анализ крови
- общий анализ мочи
Бурая моча (цвет "толчёного кирпича") свидетельствует о массивной экскреции уратов, образующих осадок при стоянии.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Снижение относительной плотности мочи менее 1018, обнаруживаемое при исследовании утренней порции, часто указывает на ухудшение концентрационной функции почек.
(2) - биохимический анализ крови
У пациента с хроническим заболеванием почек необходимо обращать внимание в первую очередь на признаки, характеризующие фильтрационную функцию почек (сывороточная концентрация креатинина), и уровень калия в сыворотке крови, рост которого может стать показанием к выполнению экстренного ГД.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - общий анализ крови
Для ХПН типична гипохромная анемия.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря; обзорный снимок органов мочевой системы
- ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - обзорный снимок органов мочевой системы
Обзорная рентгенография почек и мочевыводящих путей выявляет нефролитиаз, иногда - признаки тяжёлого пиелонефрита, а также костные метастазы на соответствующих уровнях.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пробу Зимницкого
- пробу Зимницкого
Результаты пробы Зимницкого, свидетельствующие о преобладании ночного диуреза над дневным и/или снижении относительной плотности мочи менее 1018, указывают на нарушение концентрационной функции почек, как правило, связанное с поражением структур тубулоинтерстиция.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Ориентировочные показания к проведению пробы Зимницкого:
снижение относительной плотности мочи, зарегистрированное при выполнении общего анализа мочи
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническим тубулоинтерстициальным нефритом, уратным нефролитиазом. ХБП С ЗА
- Хроническим тубулоинтерстициальным нефритом, уратным нефролитиазом. ХБП С ЗА
При изучении анамнеза обнаруживают многие этиологические факторы ТИН:
* Обменные нарушения (клинические признаки суставной подагры, эпизоды появления бурой мочи).
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: C 3A
- C 3A
Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
a| Стадия ХБП, градация по СКФ a| Характеристика a| Уровень СКФ
(мл/мин/1,73м2)
a| С 1 a| Высокая или оптимальная a| >90
a| С 2 a| Незначительно сниженная a| 60–89
a| С 3а a| Умеренно сниженная a| 45–59
a| С 3б a| Существенно сниженная a| 30–44
a| С 4 a| Резко сниженная a| 15–29
a| С 5 a| Терминальная почечная недостаточность a| <15
У пациента расчетная (по формуле СKD-EPI) скорость клубочковой фильтрации СКФ составляет 64 мл/мин/1,73 м2, что соответствует С2 стадии хронической болезни почек (ХБП)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительный контакт со свинцом, ожирение, переедание мясных продуктов, злоупотребление алкоголем
- длительный контакт со свинцом, ожирение, переедание мясных продуктов, злоупотребление алкоголем
Факторы риска развития подагры
Немодифицируемые
* Возраст
* Принадлежность к мужскому полу
* Расовая принадлежность
* Генетические факторы (с-м Леша–Найхена, гликогенозы I, III, V типов, мутация белка Тамма–Хорсфолла и др.)
Модифицирумые
* Алиментарные (диета с высоким содержанием пуринов, голодание, напитки с фруктозой)
* Потребление алкоголя (особенно пива)
* Ожирение
* Лекарственные препараты (петлевые и тиазидные диуретики, циклоспорин, высокие дозы ацетисалициловой кислоты и др.)
* Заболевания (миело- и лимфопролиферативные заболевания, распад опухолей, псориаз, почечная недостаточность, гипотиреоз и др.)
* Токсины (свинец)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1)
Неспецифичность симптомов хронического свинцового тубулоинтерстициального нефрита, развивающегося при продолжительном воздействии малых доз свинца, нередко затрудняет его своевременное распознавание. Основной признак - АГ, нередко расцениваемая как эссенциальная. Кроме того, почти всегда наблюдают выраженную гиперурикемию.
Профессиональная патология : национальное руководство / Под ред. Н.Ф. Измерова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 784 с. - ISBN 978-5-9704-1947-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкопуриновая диета, питьевой режим, ощелачивание мочи
- низкопуриновая диета, питьевой режим, ощелачивание мочи
Принципиальное значение в лечении всех форм уратной нефропатии имеет коррекция образа жизни: низкопуриновая диета, дозированные аэробные физические нагрузки.
Обязательно поддержание адекватного питьевого режима: прием не менее 1,5-2,0 л жидкости в сутки - предпочтительны щелочные минеральные воды
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллопуринол или фебуксостат
- аллопуринол или фебуксостат
Уратснижающая терапия показана всем пациентам с рецидивами приступов артрита (два и более приступов в год), тофусами, уратной артропатией и/или камнями в почках.
Начинать уратснижающую терапию сразу после установления диагноза рекомендуется у пациентов молодого возраста (моложе 40 лет) или при очень высоком сывороточном уровне МК (>480 мкмоль/л) и/или при наличии сопутствующих заболеваний (почечная недостаточность, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность).
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фебуксостат
- фебуксостат
В случае развития нежелательных реакций, связанных с приемом аллопуринола, а также при недостижении целевого уровня мочевой кислоты в сыворотке крови при применении максимально допустимых доз аллопуринола, рекомендуется назначение других ингибиторов ксантиноксидазы (фебуксостата)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диуретики
- диуретики
Рекомендуется у всех пациентов с подагрой ограничить использование диуретиков, за исключением жизненных показаний к их приему.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острая мочекислая нефропатия
- острая мочекислая нефропатия
Формы уратной нефропатии
{nbsp}
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лозартан
- лозартан
Сартаны обладают урикозурическим эффектом, наиболее выражены эти свойства у лозартана.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)