Нефрология - кейс 156 — задача № 156

Правильные ответы: общий анализ мочи; общий анализ крови; биохимический анализ крови

• общий анализ мочи

  Общий анализ мочи позволяет выявить наличие/отсутствие белка (протеинурию), изменений мочевого осадка.
  
  Важнейшими клинико-лабораторными указаниями на заболевание почек являются мочевой синдром и, особенно, протеинурия.
  
  Изменения осадка мочи имеют значение не только для диагностики ХБП, но и, особенно, для распознавания причины либо характера поражения почек и выяснения нозологического диагноза заболевания
  
  Томилина, Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии / Н. А. Томилина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 512 с.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Минимальный объем лабораторной диагностики у пациентов с хронической болезнью почек включает исследование общего анализа мочи (белок, осадок мочи, удельный вес и др.), у пациентов с отсутствием белка в моче – оценку альбуминурии, общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, липидный спектр)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для выявления/исключения анемии, цитопении, воспалительных изменений.
  
  Минимальный объем лабораторной диагностики у пациентов с хронической болезнью почек включает исследование общего анализа мочи (белок, осадок мочи, удельный вес и др.), у пациентов с отсутствием белка в моче – оценку альбуминурии, общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, липидный спектр)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Биохимический анализ крови позволяет выявить изменение белковых показателей, обменные (дислипидемия, гиперурикемия, гипергликемия) и электролитные нарушения, определить концентрацию креатинина с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI).
  
  Минимальный объем лабораторной диагностики у пациентов с хронической болезнью почек включает исследование общего анализа мочи (белок, осадок мочи, удельный вес и др.), у пациентов с отсутствием белка в моче – оценку альбуминурии, общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, липидный спектр)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ультразвуковая допплерография сосудов почек; ультразвуковое исследование почек

• ультразвуковая допплерография сосудов почек

  Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов почек - информативное неинвазивное исследование, которое позволяет визуализировать артерии и вены почки, оценить скорость кровотока и диаметр сосудов. В ходе исследования часто удается диагностировать такие патологические состояния, как атеросклероз, тромбоз, сужение сосудов, сдавление их опухолью и т.д., снижение кровотока при нефросклерозе.
  
  Использование допплеро-сонографии с получением цветного изображения позволяет также оценить состояние кровоснабжения почек - общего почечного кровотока и периферической артериальной резистентности.
  
  Томилина, Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии / Н. А. Томилина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 512 с.
  
  (1)

• ультразвуковое исследование почек

  УЗИ почек и мочевых путей – универсальный первый этап обследования пациента с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ возможно описание формы, размера почек, соотношение коркового и мозгового вещества, выявления кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
  
  Томилина, Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии / Н. А. Томилина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 512 с.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек. 2022 г.
  
  (1)
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

Правильный ответ: пробы Реберга

• пробы Реберга

  В ряде случаев оценка СКФ с помощью расчетных формул на основе креатинина является некоррректной, следует определять клиренс креатинина по общепринятой методике на основании измерения концентрации креатинина в крови и в порции мочи, собранной за определенный промежуток времени (клиренс креатинина с помощью пробы Реберга). К таким ситуациям относятся соблюдение пациентом вегетарианской диеты, потребление пищевых добавок, содержащих креатинин, необычная мышечная масса (заболевания скелетной мускулатуры), параплегия и квадриплегия, выраженные истощение или ожирение, нестандартные размеры тела (пациенты с ампутированными конечностями), беременность, очень пожилой возраст (старше 80 лет), быстрое изменение функционального состояния почек [острое почечное повреждение (ОПП)], контроль функции почек перед назначением нефротоксичных препаратов.
  
  Томилина, Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии / Н. А. Томилина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 512 с.
  
  (1)
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: морбидное ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертония

• морбидное ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертония

  Факторы риска развития ХБП
  
  |Немодифицируемые |Модифицируемые
  |Пожилой возраст
  Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении)
  Расовые и этнические особенности Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП)
  Перенесенное острое повреждение почек |Сахарный диабет
  Артериальная гипертензия
  Дислипопротеидемия
  Табакокурение
  Ожирение/метаболический синдром
  Неалкогольная жировая болезнь печени
  Гиперурикемия
  Аутоиммунные болезни
  Хроническое воспаление/системные инфекции
  Инфекции и конкременты мочевых путей
  Обструкция нижних мочевых путей
  Лекарственная токсичность
  Высокое потребление белка
  Беременность
  
  У данного пациента с многочисленными метаболическими нарушениями, являющимися факторами риска развития ХБП, на первый план выходят длительно существующие морбидное ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, способствующие развитию внутриклубочковой гипертензии с типичной картиной поражения почек, характеризующейся медленным развитием протеинурии без активного мочевого осадка, постепенным снижением СКФ.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: С3а

• С3а

  В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений СКФ.
  
  Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
  
  a| Стадия ХБП, градация по СКФ a| Характеристика a| Уровень СКФ
  
  (мл/мин/1,73 м2)
  
  a| С 1 a| Высокая или оптимальная a| >90
  
  a| С 2 a| Незначительно сниженная a| 60–89
  
  a| С 3а a| Умеренно сниженная a| 45–59
  
  a| С 3б a| Существенно сниженная a| 30–44
  
  a| С 4 a| Резко сниженная a| 15–29
  
  a| С 5 a| Терминальная почечная недостаточность a| <15
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: инфаркт миокарда, артериальная гипертония, обструктивное апноэ сна, жировой стеатоз печени, остеоартроз

• инфаркт миокарда, артериальная гипертония, обструктивное апноэ сна, жировой стеатоз печени, остеоартроз

  Осложнениями/заболеваниями, ассоциированными с ожирением, и его негативными последствиями являются:
  
  * Сахарный диабет 2 типа
  
  * Ишемическая болезнь сердца
  
  * Недостаточность кровообращения
  
  * Артериальная гипертония
  
  * Обструктивное апноэ сна
  
  * Остеоартрозы
  
  * Злокачественные опухоли отдельных локализаций
  
  * Некоторые репродуктивные нарушения
  
  * Желчно-каменная болезнь
  
  * Неалкогольный стеатогепатит
  
  * Психологическая дезадаптация
  
  * Синдром поликистозных яичников
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Лечение морбидного ожирения у взрослых. 2016 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: правильному питанию и поддержанию физической активности

• правильному питанию и поддержанию физической активности

  У больных сахарным диабетом 2 типа питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии. В целом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям. Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания. Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ.
  
  Регулярная физическая активность при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: ИМТ > 35 кг/м2, неэффективность консервативного лечения ожирения

• ИМТ > 35 кг/м2, неэффективность консервативного лечения ожирения

  Бариатрическая хирургия, или хирургия ожирения, у лиц с сахарным диабетом (СД) ставит целью не просто уменьшить вес пациента, но также добиться благоприятных метаболических эффектов (нормализации гликемии, липидного обмена).
  
  Решение о направлении на бариатрическую операцию должно приниматься многопрофильной командой специалистов (хирург, эндокринолог/диабетолог, диетолог, терапевт, при необходимости – и других специалистов) с тщательной оценкой соотношения возможной пользы и риска у конкретного больного.
  
  Метаболическая хирургия рекомендуется для лечения СД 2 типа у взрослых пациентов с ИМТ ≥ 35 кг/м2 (≥ 32,5 кг/м2 для азиатской популяции), не достигших контроля гликемии после нескольких попыток нехирургического лечения ожирения (изменения образа жизни и медикаментозной терапии). Метаболическая хирургия может рассматриваться у лиц с ИМТ ≥ 30 кг/м2 (≥ 27,5 кг/м2 для азиатской популяции), не достигших снижения массы тела и контроля гликемии на фоне нехирургического лечения.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа

• ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа

  У больных СД с ХБП C1-3а, с ожирением или наличием сердечно-сосудистых факторов риска рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) или агонистов рецепторов глюкагон-подобного пептида 1 (арГПП-1) как препаратов, снижающих риск развития либо замедляющих темпы прогрессирования ХБП и обладающих доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: 1,4

• 1,4

  Целевые уровни показателей липидного обмена у больных сахарным диабетом
  
  Категория риска Категория больных Целевые значения холестерина ЛНП, ммоль/л
  очень высокого риска Больные с атеросклеротическими сердечно- сосудистыми заболеваниями или с поражением других органов-мишеней или с 3 и более большими факторами риска или раннее начало СД 1 типа длительностью >20 лет <1,4
  высокого риска Больные СД длительностью ≥10 лет без поражения органов-мишеней + любой другой дополнительный фактор риска <1,8
  среднего риска Больные молодого возраста (СД 1 типа < 35 лет или СД 2 типа <50 лет) с СД длительностью <10 лет без других факторов риска <2,5
  
  ЛНП - липопротеиды низкой плотности, ЛВП - липопротеиды высокой плотности, ТГ – триглицериды
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: ≥ 120/70 и < 130/80

• ≥ 120/70 и < 130/80

  Целевые уровни артериального давления (АД)
  у больных сахарным диабетом
  
  |возраст |сист. АД мм рт. ст. |диаст. АД мм рт. ст.
  |18-65 |≥ 120 и < 130 .2+h|≥ 70 и < 80
  
  |> 65 лет |≥ 130 и < 140
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: сразу при диагностике сахарного диабета 2 типа, далее - ежегодно

• сразу при диагностике сахарного диабета 2 типа, далее - ежегодно

  Пациентам с сахарным диабетом 2 типа ежегодный скрининг ХБП с определением альуминурии/протеинурии и СКФ показан сразу при постановке диагноза, далее - ежегодно.
  
  Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
  
  (1)