Нефрология - кейс 155 — задача № 155

Правильные ответы: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови

• общий анализ крови

  Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для выявления/исключения анемии, цитопении, воспалительных изменений.
  
  * Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, стр.51
  
  * Нефрология. Учебное пособие под редакцией Е.М. Шилова. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2007г. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7 «Методы обследования нефрологического больного», стр. 98
  
  Проект клинических рекомендаций. Диабетическая нефропатия. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, 2013г.
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Общий анализ мочи позволяет выявить наличие/отсутствие белка (протеинурию), изменений мочевого осадка.
  
  * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.1. Клиническое исследование мочи, с. 98.
  
  * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М., Козловская Л.В. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113
  
  Оценку наличия и тяжести поражения почек при сахарном диабете следует проводить в соответствии с универсальными принципами диагностики, скрининга, мониторинга хронической болезни почек (определение СКФ, уровня альбуминурии/протеинурии). В этой связи необходимо выполнить общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
  
  Проект клинических рекомендаций. Диабетическая нефропатия. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, 2013г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Биохимический анализ крови позволяет выявить изменение белковых показателей, обменные (дислипидемия, гиперурикемия, гипергликемия) и электролитные нарушения, а также по концентрации креатинина оценить функцию почек (расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI).
  
  * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.1. Клиническое исследование мочи, с. 98.
  
  * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113
  
  Оценку наличия и тяжести поражения почек при сахарном диабете следует проводить в соответствии с универсальными принципами диагностики, скрининга, мониторинга хронической болезни почек (определение СКФ, уровня альбуминурии/протеинурии). В этой связи необходимо выполнить общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
  
  Проект клинических рекомендаций. Диабетическая нефропатия. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, 2013г.
  
  (1)

Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек; ультразвуковая допплерография сосудов почек

• ультразвуковое исследование почек

  Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза. Для сахарного диабета характерна гипертрофия почек, почки могут иметь нормальные или несколько увеличенные размеры вплоть до стадии хронической почечной недостаточности
  
  * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии, стр. 104.
  
  * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 45-65.
  
  * Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Российская ассоциация эндокринологов. 2019г.
  
  Клинические рекомендации. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Российская ассоциация эндокринологов. 2019г.
  
  (1)

• ультразвуковая допплерография сосудов почек

  Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов почек - информативное неинвазивное исследование, которое позволяет визуализировать артерии и вены почки, оценить скорость кровотока и диаметр сосудов. В ходе исследования часто удается диагностировать такие патологические состояния, как атеросклероз, тромбоз, сужение сосудов, сдавление их опухолью и т.д., снижение кровотока при нефросклерозе.
  
  * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного, Лучевые методы диагностики в нефрологии, стр. 104.
  
  * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 45-65
  
  * Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Российская ассоциация эндокринологов. 2019г.
  
  Клинические рекомендации. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Российская ассоциация эндокринологов. 2019г.
  
  (1)

Правильный ответ: диабетическая нефропатия

• диабетическая нефропатия

  Диагностика диабетической нефропатии основывается на наличии у пациента с сахарным диабетом (СД) повышенной альбуминурии/протеинурии и/или снижении СКФ при отсутствии симптомов и признаков первичной почечной патологии. Типичная картина включает: длительный анамнез СД, наличие диабетической ретинопатии, альбуминурии/протеинурии без гематурии и без быстрого снижения СКФ. У пациентов с СД 2 типа диабетическая нефропатия может диагностироваться и при отсутствии диабетической ретинопатии (умеренно чувствительный и специфичный маркер), а также при снижении СКФ на фоне нормоальбуминурии.
  
  * Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  http://nonr.ru/
  
  * Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом»,9 выпуск Российская ассоциация эндокринологов 2019 г. (Сахарный диабет. 2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1, стр.48)
  
  Клинические рекомендации. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Российская ассоциация эндокринологов. 2019г.
  
  (1)
  
  У данной пациентки с длительным течением диабета 2 типа, с наличием диабетической ретинопатии, выявлена типичная картина поражения почек (протеинурия без гематурии, постепенное формирование нефротического синдрома и снижение СКФ)

Правильный ответ: Диабетическая нефропатия, ХБП-С3аA4

• Диабетическая нефропатия, ХБП-С3аA4

  В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений СКФ.
  
  Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
  
  a| Стадия ХБП, градация по СКФ a| Характеристика a| Уровень СКФ
  
  (мл/мин/1,73 м2)
  
  a| С 1 a| Высокая или оптимальная a| >90
  
  a| С 2 a| Незначительно сниженная a| 60–89
  
  a| С 3а a| Умеренно сниженная a| 45–59
  
  a| С 3б a| Существенно сниженная a| 30–44
  
  a| С 4 a| Резко сниженная a| 15–29
  
  a| С 5 a| Терминальная почечная недостаточность a| <15
  
  Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек». Ассоциация нефрологов. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек (ХБП). Ассоциация нефрологов, 2019г.
  
  (1)
  
  У данной пациентки с сахарным диабетом 2 типа СКФ– 46 мл/мин, что соответствует ХБП-С3а.
  
  Стратификация стадий ХБП по альбуминурии (мг/сут)
  
  a| А1 a| А2 a| А3 a| А4
  
  a| Оптимальная или повышенная a| высокая a| очень высокая a| нефротическая
  
  a| <30 a| 30-299 a| 300-1999* a| >2000**
  
  * соответствует суточной протеинурии >0,5 г; +
  * Соответствует суточной протеинурии >3,5 г
  
  Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек».Ассоциация нефрологов. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек (ХБП). Ассоциация нефрологов, 2019г.
  
  (2)
  
  У данной пациентки с сахарным диабетом 2 типа протеинурия 3,9 г/л, что соответствует ХБП-А4.

Правильный ответ: гипохромной микроцитарной

• гипохромной микроцитарной

  При железодефицитной анемии (ЖДА) отмечается снижение уровня гемоглобина, гематокрита, среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСН и МСНС, соответственно), среднего объема эритроцитов (МСV). Количество эритроцитов обычно находится в пределах нормы. Морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и анизоцитоз со склонностью к микроцитозу.
  
  * Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» Национальное гематологическое общество. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации. Железодефицитная анемия. Национальное гематологическое общество, 2020г.
  
  (1)
  
  У пациентки выявлены низкий уровень гемоглобина, низкие цветовой показатель (гипохромия), средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, средний объём эритроцита, низкий уровень сывороточного железа, что является признаками ЖДА

Правильный ответ: нефротический синдром

• нефротический синдром

  Нефротический синдром (НС) - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий выраженную протеинурию (у взрослых >3,0 г/сут), гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гиперхолестерин-емию, отеки.
  
  У пациентки присутствуют признаки нефротического синдрома, отсутствует нефритический синдром, не выявляется явная другая патология, которая могли бы быть причиной развития отеков - печеночная или сердечной недостаточность, синдром мальабсорбции и т.д.
  
  * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования/ под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 9. Протеинурия и нефротический синдром, стр. 147.
  
  * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 104

Правильный ответ: ферритина

• ферритина

  Отличительным признаком истинной железодефицитной анемии является низкий уровень сывороточного ферритина, отражающий истощение тканевых запасов железа.
  
  * Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» Национальное гематологическое общество. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации. Железодефицитная анемия. Национальное гематологическое общество, 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: анемии хронических заболеваний

• анемии хронических заболеваний

  Железодефицитную анемию (ЖДА) необходимо дифференцировать с так называемой «анемией хронических заболеваний» (АХЗ), в основе которой лежит перераспределительный дефицит железа, связанный с наличием в организме очага воспаления, инфекции или опухоли.
  
  Отличительными признаками истинной ЖДА являются низкий уровень сывороточного ферритина, отражающий истощение тканевых запасов железа, тогда как АХЗ чаще характеризуется высоким уровнем ферритина, персистированием маркеров воспаления.
  
  * Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» Национальное гематологическое общество. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации. Железодефицитная анемия. Национальное гематологическое общество, 2020г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: пробы Реберга

• пробы Реберга

  Использование расчетных методов оценки СКФ некорректно при ряде ситуаций:
  
  * нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры);
  
  * выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2);
  
  * беременность;
  
  * заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
  
  * параплегия и квадриплегия;
  
  * вегетарианская диета;
  
  * быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение);
  
  * необходимость назначения препаратов, выводимых почками (например, химиотерапия, сахароснижающая терапия и т.д.) – для определения их безопасной дозы;
  
  * при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;
  
  * больные с почечным трансплантатом.
  
  В таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга) или другими клиренсными методами
  
  Национальные рекомендации. «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению». 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России http://nonr.ru/, раздел «Определение, критерии диагноза и классификация хронической болезни почек»
  
  Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России, 2014г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа

• ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа

  У больных СД с ХБП C1-3 или с наличием сердечно-сосудистых факторов риска рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) или агонистов рецепторов глюкагон-подобного пептида 1 (арГПП-1) как препаратов, снижающих риск развития либо замедляющих темпы прогрессирования ХБП и обладающих доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами.
  
  Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2019 г. (Сахарный диабет. 2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1, стр.24)
  
  Клинические рекомендации. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Российская ассоциация эндокринологов. 2019г.
  
  (1)

Правильный ответ: ниже 45 мл/мин

• ниже 45 мл/мин

  Терапия метформином, ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, а также агонистами рецепторов глюкагон-подобного пептида 1 ограничена при СКФ менее 45 мл/мин
  
  Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Российская ассоциация эндокринологов. 2019 г.
  
  Клинические рекомендации. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Российская ассоциация эндокринологов. 2019г.
  
  (1)

Правильный ответ: при постановке диагноза сахарного диабета 2 типа, далее - ежегодно

• при постановке диагноза сахарного диабета 2 типа, далее - ежегодно

  Пациентам с сахарным диабетом 2 типа ежегодный скрининг поражения почек с определением альуминурии/протеинурии и СКФ показан сразу при постановке диагноза, далее - ежегодно.
  
  * Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Российская ассоциация эндокринологов. 2018 г
  
  Клинические рекомендации. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Российская ассоциация эндокринологов. 2019г.
  
  (1)
  
  * Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Проект клинических рекомендаций. Диабетическая нефропатия. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, 2013г.
  
  (1)