Нефрология - кейс 154 — задача № 154

Правильные ответы: общего анализа мочи; креатинина сыворотки

• общего анализа мочи

  У больных с подозрением на ТИБ рекомендуется проводить общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко (или иной количественный метод оценки мочевого осадка), в случае наличия протеинурии – анализ мочи, собранной за сутки с целью определения суточной протеинурии (по возможности, альбуминурии, β2-микроглобулинемии) с целью оценки особенностей клинического течения ТИБ [55,64].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)*
  
  *Комментарии*: Наиболее характерными изменениями являются эритроцитурия, реже – протеинурия до 1 г/сут, лейкоцитурия. Причем, лейкоцитурия при неинфекционных причинах ОТИН чаще представлена лимфоцитурией и эозинофилурией, при инфекционной (бактериальной) причине – нейтрофилурией, что можно установить при морфометрии лейкоцитов мочевого осадка [64]. Появление солей (оксалатов, уратов, фосфатов) может помочь в установлении причины поражения почек. Обнаружение грибов встречается при грибковых поражениях мочевых путей, бактерий – при инфекциях мочевых путей бактериального происхождения [50]. Положительный тест на кровь при отсутствии эритроцитурии, вероятно, обусловлен развитием гемоглобинурии, миоглобинурии или порфиринурии. Регистрация данных показателей проводится при остром гемолизе, краш-синдроме или синдроме позиционного сдавления или порфириях
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тубулоинтерстициальные болезни почек, 2021
  
  (1)

• креатинина сыворотки

  У больных при подозрении на ТИБ рекомендуется оценить уровни креатинина, мочевины и мочевой кислоты в крови, причем в динамике с целью оценки исходного состояния функции почек, пуринового обмена и возможного прогрессирования поражения почек. Рекомендуется оценить наличие ОПП в соответствии с клиническими рекомендациями по ОПП [63].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  *Комментарии*: Поскольку ОТИН сопровождается развитием ОПП, регистрация уровней креатинина и мочевины крови является обязательной. При хронических формах ТИБ, являющихся разновидностью ХБП, может формироваться ХБП С4-5. В связи с этим расчет СКФ и определение стадии ХБП являются обязательными. Регистрация уровня мочевой кислоты крови объясняется частым развитием гиперурикемии вследствие нарушения ее экскреции с почками.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тубулоинтерстициальные болезни почек, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвукового исследования почек

• ультразвукового исследования почек

  Рекомендуется для диагностики и дифференциальной диагностики ОПП (особенно пациентам с олиго-/анурией или при подозрении на постренальное ОПП) проводить ультразвуковое исследование почек на самых ранних этапах наблюдения пациента [31; 32; 33; 34; 35; 36; 37; 38]
  
  *Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–1).*
  
  Клинические рекомендации «Острое повреждение почек» 2020, Раздел: 2.4
  
  По некоторым данным степень увеличения почек в размере при остром тубулярном некрозе обратно коррелирует со временем восстановления функции почек. Гораздо большее дифференциально-диагностическое значение имеет оценка размеров почек при решении вопроса о хроническом (ХБП) или остром повреждении почек у больных с впервые выявленной азотемией (неолигурические варианты). При наличии ХБП азотемия сочетается с симметрично уменьшенными в размерах почками. Однако больные с диабетической нефропатией и амилоидозом почек составляют исключение из общего правила: у них даже при наличии азотемии размеры почек не изменяются или даже оказываются увеличенными.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (НПВС-нефропатия)

• Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (НПВС-нефропатия)

  *Диагноз пациентке установлен на основании наличия фактора риска (длительный прием НПВС) и наличия функциональных и структурных изменений почек¸, что свидетельствует о Хроническом тубулоинтерстициальном нефрите, развившимся как следствие приема НПВС.*
  
  * Хронический тубулоинтерстициальный (интерстициальный) нефрит (ХТИН) представляет собой хроническое заболевание почек, развивающееся в ответ на длительное воздействие экзо - и/или эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани с развитием интерстициального фиброза и тубулярной атрофии с частым развитием хронической почечной недостаточности (ХБП).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тубулоинтерстициальные болезни почек, 2021
  
  (1)
  
  * Причины развития острых и хронических форм ТИБ схожи и нередко хронические формы представляют собой рецидивы острых процессов. В целом ТИБ развиваются в ответ на воздействие лекарств, солей тяжелых металлов и ряда других химических субстанций, радиации, а также при опухолевых заболеваниях крови и внутренних органов, нарушениях обмена веществ (подагра, гиперурикемия, сахарный диабет и т.д.), наследственных заболеваниях, инфекционных болезнях (вирусных, грибковых и др.) [1,2]. Разнообразие причин определяет широту патогенетических механизмов повреждения почки. Выделяют как прямое тубулотоксическое действие повреждающего агента (аминогликозиды, токсины, инфекционные агенты), так и опосредованное, реализующееся через иммунные механизмы (системная красная волчанка, паранеопластический синдром, ТИНУ и др.) или путем воздействия цитокинов, обладающих провоспалительными, профибротическими, цитотоксическими эффектами (гиперурикемия, лекарства) [3,4,5].
  
  (2)
  
  Приложение Г1. Лекарства, применение которых может ассоциироваться с развитием ТИН
  
  (3)
  
  С целью определения диагноза ХБП и тактики ведения у лиц с вероятными признаками поражения почек врачам всех специальностей мы рекомендуем проведение клинической диагностики, направленной на выявление признаков поражения почек, с учетом жалоб, данных анамнеза и физикального исследования, лабораторных и инструментальных исследований (см. разделы 1.6 и 2) и на основе следующих критериев: 1) наличие любых клинических признаков, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее трех месяцев и/или; 2) снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек и/или; 3) наличия признаков необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации [1,2].
  
  Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2020
  
  (1)
  
  * У больных с НПВС/анальгетик-ассоциированным ХТИН рекомендуется в качестве основных критериев заболевания оценивать продолжительность и суммарную дозу потребленного препарата, а также наличие клинических проявлений нефрита с целью подтверждения диагноза (табл. 2). [56-59].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)*
  
  (4)
  
  Таблица 2. Критерии диагностики НПВС/анальгетик-ассоциированного ХТИН [60]
  
  (5)

Правильный ответ: отмены приема диклофенака/вольтарена

• отмены приема диклофенака/вольтарена

  Важной задачей лечения больных с ТИБ является ограничение или прекращение действия причинного повреждающего фактора и максимальное восстановление функции почек (при острых ТИБ), или замедление прогрессирования ХБП (при хронических формах ТИБ). В случае ОТИН несмотря на проводимое лечение, достичь восстановления исходной почечной функции удается только в 30-70% случаев [69,70].
  
  * При лечении больных с ТИБ рекомендуется немедленное прекращение воздействия этиологического фактора, если это возможно (отмена лекарственного препарата, биодобавки, фитопрепарата, вызвавшего ТИБ, прекращение действия токсических факторов) или ослабление его влияния на организм с целью положительного влияния на течение ТИБ [71,72].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тубулоинтерстициальные болезни почек, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: ограничение потребления белка <0,8 г/кг/сут

• ограничение потребления белка <0,8 г/кг/сут

  * Мы рекомендуем всем пациентам с ХБП С3б-С5, не имеющим проявлений белково-энергетической недостаточности (БЭН) или тяжелых сопутствующих заболеваний с гиперкатаболизмом, ограничение потребления белка <0,8 г/кг массы тела в сутки при тщательном контроле за поступлением нутриентов, минералов (K, Na, Ca, P) и энергии (30-35 ккал/кг массы тела в сутки) для уменьшения выраженности уремии, ацидоза и снижения скорости прогрессирования дисфункции почек (см. табл. 18) [205,302,3030].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)*
  
  *Комментарии:* Рекомендация базируется на данных цитируемых МА контролируемых исследований, которые продемонстрировали, что по сравнению с потреблением белка >0,8 г/кг/день диеты с ограниченным потреблением белка (<0,8 г/кг/день) были связаны с более высокими уровнями бикарбоната в сыворотке, более низкими уровнями P, более низкой азотемией, снижением прогрессирования ХБП до ТПН без различий в частоте случаев БЭН.
  
  Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2020
  
  (1)

Правильный ответ: контроль мочевой кислоты

• контроль мочевой кислоты

  * У больных при подозрении на ТИБ рекомендуется оценить уровни креатинина, мочевины и мочевой кислоты в крови, причем в динамике с целью оценки исходного состояния функции почек, пуринового обмена и возможного прогрессирования поражения почек. Рекомендуется оценить наличие ОПП в соответствии с клиническими рекомендациями по ОПП [63].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тубулоинтерстициальные болезни почек, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторы АПФ

• ингибиторы АПФ

  * Больным с ХТИН и артериальной гипертензией рекомендуется проведение антигипертензивной терапии в соответствии с национальными рекомендациями [98].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тубулоинтерстициальные болезни почек, 2021
  
  (1)
  
  * Блокаторы РААС рекомендуются в качестве компонента терапевтической стратегии при наличии альбуминурии высокой степени или протеинурии, как более эффективные препараты для уменьшения выраженности альбуминурии [167, 168].
  
  *ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: лекарственное воздействие

• лекарственное воздействие

  Проблема лекарственного поражения почек является одной из актуальных в современной нефрологии [7,8]. В половине случаев этиологией острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН) являются лекарственные препараты [9].
  
  Наиболее часто ОТИН развивается в связи с приемом антибиотиков и НПВС. Последние являются причиной 44–75% случаев ОТИН, антибиотики - 33–45% случаев [10]. Относительный риск развития ОТИН при приеме НПВС составляет 1,6–2,2%, а в возрасте старше 66 лет возрастает до 13,3%. При этом показано, что ОТИН развивается как вследствие применения неселективных, так и селективных НПВС [11,12,13,14,15].
  
  Также ОТИН может развиваться в ответ на применение других лекарственных препаратов. Наиболее частые этиологические факторы ОТИН представлены в приложении Г. При этом следует пояснить, что данный перечень не является исчерпывающим, а лишь представляет те препараты, в отношении которых опубликованы клинические наблюдения.
  
  Одной из частых причин развития ТИН являются инфекции. По данным ряда исследований инфекционные формы ОТИН (пиелонефрит) составляют около 5-10% в структуре ОТИН [16,17]. Механизмы попадания микроорганизмов включают в себя гематогенный, путь, по продолжению (percontinuitatem) из нижних мочевых путей путем рефлюкса, лимфогенный путь.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тубулоинтерстициальные болезни почек, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: суточной экскреции мочевой кислоты

• суточной экскреции мочевой кислоты

  * У больных при подозрении на гиперурикемический (уратный) ТИН рекомендуется проводить оценку суточной экскреции мочевой кислоты с целью выявления гиперурикозурии с целью диагностики патогенетической формы нарушения пуринового обмена (ретенционная, гиперпродукционная) [65].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тубулоинтерстициальные болезни почек, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: эозинофилами

• эозинофилами

  *Комментарии:* Наиболее характерными изменениями являются эритроцитурия, реже – протеинурия до 1 г/сут, лейкоцитурия. Причем, лейкоцитурия при неинфекционных причинах ОТИН чаще представлена лимфоцитурией и эозинофилурией, при инфекционной (бактериальной) причине – нейтрофилурией, что можно установить при морфометрии лейкоцитов мочевого осадка [64]. Появление солей (оксалатов, уратов, фосфатов) может помочь в установлении причины поражения почек. Обнаружение грибов встречается при грибковых поражениях мочевых путей, бактерий – при инфекциях мочевых путей бактериального происхождения [50]. Положительный тест на кровь при отсутствии эритроцитурии, вероятно, обусловлен развитием гемоглобинурии, миоглобинурии или порфиринурии. Регистрация данных показателей проводится при остром гемолизе, краш-синдроме или синдроме позиционного сдавления или порфириях.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тубулоинтерстициальные болезни почек, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: аристолохиевая кислота

• аристолохиевая кислота

  Балканская (эндемичная) нефропатия - хроническая тубулоинтерстициальная нефропатия, характеризующаяся острым началом и постепенным прогрессированием до ХБП С5 [22]. Также характеризуется высоким риском развития рака верхних мочевых путей. Причиной развития балканской нефропатии чаще всего является также аристолохиевая кислота, которая попадает в организм с домашним хлебом, приготовленным из муки, загрязненной семенами AristolochiaClematis [23]. А ранее подозревавшийся охратоксин-А не подтвердил своей первостепенной роли в развитии болезни [24].
  
  Распространена болезнь преимущественно в странах Балканского полуострова (Сербия, Хорватия, Черногория, Македония). Следует отметить, что аристолохиевая нефропатия похожа по этиопатогенезу и клиническим проявлениям на балканскую нефропатию и в последние годы все чаще рассматривается не как самостоятельная нозологическая форма, а как разновидность аристолохиевой нефропатии. Причинами развития ОТИН могут быть также системные заболевания, аутоиммунные и метаболические патологические процессы (табл.1).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тубулоинтерстициальные болезни почек, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: тубулярной дистрофии

• тубулярной дистрофии

  Анализ исследований по проблеме морфологической диагностики интерстициальных нефритов показал, что основными проявлениями являются:
  
  * тубулярная дистрофия и атрофия, некроз; фиброз интерстиция;
  * инфильтрация клеточными элементами (лимфоцитами, гистиоцитами, макрофагами, реже - эозинофилами и др. клетками);
  * капиллярный склероз; гломерулосклероз; сосочковый кальциноз.
  
  Сосочковый кальциноз является проявлением чаще анальгетической нефропатии и обусловлен капиллярным некрозом или дистрофией сосочковой зоны с последующим фиброзированием и импрегнацией солями кальция.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тубулоинтерстициальные болезни почек, 2021
  
  (1)