Нефрология - кейс 153 — задача № 153

Правильные ответы: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; посевы крови; уровень комплемента, антител к цитоплазме нейтрофилов, антинуклеарного фактора, антител к нативной ДНК, антител к базальной мембране клубочка, С-реактивного протеина

• общий анализ крови

  Для ХПН типична гипохромная анемия.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)
  
  Лейкоцитоз может наблюдаться при инфекциях мочевыводящих путей, часто он сочетается с увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ)
  
  (2)

• общий анализ мочи

  Общий анализ мочи позволяет выявить наличие/отсутствие белка, глюкозы, оценить осадок (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, кристаллы). Данное исследование является необходимым для оценки поражения почек.
  
  Общий анализ мочи (эритроциты преобладают, лейкоциты, протеинурия).
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  У пациента с хроническим заболеванием почек необходимо обращать внимание в первую очередь на признаки, характеризующие фильтрационную функцию почек (сывороточная концентрация креатинина), и уровень калия в сыворотке крови, рост которого может стать показанием к выполнению экстренного ГД.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

• посевы крови

  Положительные результаты посевов крови и спинномозговой жидкости выявляют в 70-86% и 43-80% случаев соответственно.
  
  Клинические рекомендации Научного Общества Нефрологов России. Диагностика и лечение отдельных форм постинфекционного гломерулонефрита: гломерулонефрита при инфекционном эндокардите и шунт-нефрита, 2014 г.
  
  (1)

• уровень комплемента, антител к цитоплазме нейтрофилов, антинуклеарного фактора, антител к нативной ДНК, антител к базальной мембране клубочка, С-реактивного протеина

  У больных с предполагаемыми системными заболеваниями обоснован поиск соответствующих серологических маркёров [антител к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК) при системной СКВ, анти-scl-антител при системной склеродермии, c-ANCA и p-ANCA при гранулематозе Вегенера и микроскопическом полиангиите, анти-Jo-антител при дерматомиозите].
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости; чреспищеводная эхокардиография; ультразвуковое исследование почек

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

  УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводится для диагностики увеличения и изменения структуры печени, увеличения селезенки, увеличения диаметра сосудов, наличия жидкости в брюшной полости – асцита, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, что в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и тактики лечения.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых, 2016 г.
  
  (1)

• чреспищеводная эхокардиография

  При хронических заболеваниях почек, как правило, обосновано выполнение трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ), одной из основных задач которой становится оценка наличия и степени выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), а также нарушений его диастолической и систолической функции.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)
  
  *Дополнительные образования сердца.* ЧП-ЭхоКГ - метод выбора при выявлении и оценке дополнительных внутрисердечных образований, таких как тромбы и опухоли, особенно если они располагаются в задних отделах сердца или в ушке ЛП, которые не всегда адекватно удается визуализировать при трансторакальном исследовании.
  
  Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4242-5
  
  (1)

• ультразвуковое исследование почек

  УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

Правильный ответ: магнитно-резонансной томографии головного мозга

• магнитно-резонансной томографии головного мозга

  Для определения вентрикуломегалии показано выполнение КТ или МРТ головы.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Диагностика и хирургическое лечение посттравматической гидроцефалии, 2015 г.
  
  (1)
  
  У пациента, перенесшего несколько лет назад операцию шунтирования по поводу посттравматической гидроцефалии, вновь отмечается нарастание мозговой симптоматики (головные боли, слабость, сонливость, тошнота), выявляются признаки сепсиса (лихорадка, повышенная СОЭ, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, спленомегалия, положительная гемокультура), что диктует необходимость проведения магнитно-резонансной томографии головного мозга с целью поиска источника сесписиса, которым может быть инфицированный вентрикуло-атриальный шунт)

Правильный ответ: выделение микроорганизмов в спинномозговой жидкости

• выделение микроорганизмов в спинномозговой жидкости

  Положительные результаты посевов крови и спинномозговой жидкости выявляют в 70-86% и 43-80% случаев соответственно.
  
  Клинические рекомендации Научного Общества Нефрологов России. Диагностика и лечение отдельных форм постинфекционного гломерулонефрита: гломерулонефрита при инфекционном эндокардите и шунт-нефрита, 2014 г.
  
  (1)
  
  Для диагностики шунт-инфекции помимо клинических данных в обязательном порядке необходимо получение ликвора для общего и биохимического анализа, а также посева
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Диагностика и хирургическое лечение посттравматической гидроцефалии, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пробы Реберга-Тареева

• пробы Реберга-Тареева

  Ситуации, в которых использование расчетных методов оценки СКФ неприемлемо: быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы)
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)
  
  При таких обстоятельствах необходимо воспользоваться как минимум стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева)
  
  (2)

Правильный ответ: Шунт-нефритом

• Шунт-нефритом

  Шунт-нефрит – вариант постинфекционного ГН, который развивается у больных с инфицированными вентрикулоатриальными или вентрикуло-югулярными шунтами, установленным и для устранения врожденной или приобретенной окклюзионной гидроцефалии.
  
  Клинические рекомендации Научного Общества Нефрологов России. Диагностика и лечение отдельных форм постинфекционного гломерулонефрита: гломерулонефрита при инфекционном эндокардите и шунт-нефрита, 2014 г.
  
  (1)
  
  Первичное событие при инфицировании шунта – колонизация возбудителя в дистальной (атриальной) части шунтирующей системы либо в момент операции по её установке, либо, чаще, вследствие транзиторной бактериемии.
  
  (2)

Правильный ответ: постельный режим, ограничение потребления соли и жидкости, малобелковая диета

• постельный режим, ограничение потребления соли и жидкости, малобелковая диета

  * Режим – постельный при выраженных отеках, макрогематурии, умеренной/тяжелой АГ, сердечной недостаточности (обычно в первые 3-4 недели). При улучшении состояния режим постепенно расширяют.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита, 2014 г.
  
  (1)
  
  * Диета:
  
  ** с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отеков, олигурии и АГ. Объем жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учетом внепочечных потерь, прием жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл.
  
  ** с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель).
  
  (2)

Правильный ответ: удаление шунта, прием антибиотиков

• удаление шунта, прием антибиотиков

  Лечение шунт-нефрита заключается в удалении инфицированного шунта и проведении терапии в соответствии с типом выделенного возбудителя и согласно современным рекомендациям по его эрадикации.
  
  Клинические рекомендации Научного Общества Нефрологов России. Диагностика и лечение отдельных форм постинфекционного гломерулонефрита: гломерулонефрита при инфекционном эндокардите и шунт-нефрита, 2014 г.
  
  (1)
  
  При наличии шунт-инфекции обязательно экстернализировать шунтирующую систему.
  
  При наличии шунт-инфекции проводится комбинированная антибиотикотерапия: интратекальное и системное введение антибиотиков.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Диагностика и хирургическое лечение посттравматической гидроцефалии, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нейрохирургии

• нейрохирургии

  При наличии шунт-инфекции обязательно экстернализировать шунтирующую систему.
  
  При наличии шунт-инфекции проводится комбинированная антибиотикотерапия: интратекальное и системное введение антибиотиков.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Диагностика и хирургическое лечение посттравматической гидроцефалии, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отложение в клубочках иммунных комплексов, содержащих бактериальный антиген

• отложение в клубочках иммунных комплексов, содержащих бактериальный антиген

  Патогенез шунт-нефрита сходен с патогенезом поражения почек при ИЭ - в обоих случаях ведущим механизмом гломерулярного повреждения является отложение в клубочках иммунных комплексов, содержащих бактериальный антиген
  
  Клинические рекомендации Научного Общества Нефрологов России. Диагностика и лечение отдельных форм постинфекционного гломерулонефрита: гломерулонефрита при инфекционном эндокардите и шунт-нефрита, 2014 г.
  
  (1)

Правильный ответ: острой левожелудочковой недостаточности, инсульта

• острой левожелудочковой недостаточности, инсульта

  При нефритическом синдроме, отражающем высокую активность гломерулонефрита, резкий, относительно быстрый подъем АД и тяжелая артериальная гипертензия могут осложниться острой левожелудочковой недостаточностью с отеком легких, острым нарушением мозгового кровообращения.
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

Правильный ответ: мембранопролиферативный гломерулонефрит I типа

• мембранопролиферативный гломерулонефрит I типа

  Преобладающим морфологическим вариантом шунт-нефрита является мембранопролиферативный (мезангио-капиллярный) ГН I типа. При иммунофлюоресцентном исследовании выявляют отложения IgM, IgG и комплемента (фракция С3) гранулярного характера, при электронной микроскопии обнаруживают электронно-плотные субэндотелиальные и мезангиальные депозиты
  
  Клинические рекомендации Научного Общества Нефрологов России. Диагностика и лечение отдельных форм постинфекционного гломерулонефрита: гломерулонефрита при инфекционном эндокардите и шунт-нефрита, 2014 г.
  
  (1)