Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 520 — задача № 520
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Мужчина 41 года обратился к участковому терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 41 года обратился к участковому терапевту.
Жалобы
На частую ежедневную изжогу, периодически «голодные» боли в верхних отделах живота.
Анамнез заболевания
В течение последних трех лет беспокоит изжога, которая появляется после приёма острой, жареной пищи, переедания, позднего ужина. Пациент периодически самостоятельно принимает антациды с положительным эффектом. Аппетит и вес не изменились, стул ежедневный, без примесей. К врачу раннее не обращался.
Анамнез жизни
* В детстве рос и развивался соответственно возрасту.
* Работает инженером.
* Женат, двое детей, дети здоровы.
* Курит по 10 сигарет в день, в течение 21 года. Алкоголь употребляет редко.
* Отец, 66 лет, страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Мать, 66 лет, страдает гипертонической болезнью. Аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты, пыль и пыльцу растений не отмечает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. ИМТ – 28,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС - 76 уд/мин., АД – 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, покрыт сероватым налётом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Симптом Менделя положительный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание не изменено. Стул ежедневный, оформленный, без патологических примесей.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | *4,3* | м.{nbsp} 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *138* | м.{nbsp} 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | *45* | м.{nbsp} 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0,96* | 0,8-1,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | *4* | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *220* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *8,9* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *4* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *56* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *4* |
| 1-5 | Базофилы, % | *1* |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *32* |
| 19-37 | Моноциты, % | *3* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *9* |
| м.{nbsp} 2-10 |
Анализ кров на гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис
Маркёры вирусных гепатитов:
НBsAg-отриц.,
НCV Ab – отриц.
КСР на сифилис – отриц.
ВИЧ – антитела не обнаружены
Биохимический анализ крови
| Наименование|Показатель | Референсные значения | Общий белок, |
| 71|65 – 85 | Альбумин, | 43|35 – 50 |
| Креатинин, | 64|44 – 125 | Билирубин общий, |
| 15|5,0 – 21,0 | Билирубин прямой, | 2|0,0 – 5,0 |
| Холестерин общий, | 3,9|3,1 – 5,2 | АЛТ, |
| 40|10,0 - 40,0 | АСТ, | 40|15,0 - 40,0 |
| Щелочная фосфатаза, | 78|53,0 - 128,0 | α-амилаза, |
| 86|28,0 - 100,0 | Глюкоза, | 4,8|4,0 –6,1 |
| Калий, | 4,9|3,4-5,3 |
Общий анализ мочи
| Количество | 150 ml |
| Цвет | Жёлтый |
| Реакция | Кислая |
| Относительная плотность | 1028 |
| Прозрачность | прозрачная |
| Белок | нет |
| Глюкоза | нет |
| Билирубин | нет |
| Уробилин | норма |
| Плоский эпителий | Ед. в поле зрения |
| Переходный эпителий | Ед. в поле зрения |
| Почечный эпителий | Не найден |
| Эритроциты | Не найдены |
| Лейкоциты | Не найдены |
| Гиалиновые цилиндры | нет |
| Зернистые цилиндры | нет |
| Соли | нет |
| Слизь | немного |
| Бактерии | немного |
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия с проведением теста на Helicobacter pylori
Пищевод свободно проходим, кардия смыкается не полностью. В нижней трети пищевода слизистая оболочка гиперемирована, рыхлая, отечная с линейными эрозиями до 3-4 мм. «Z-линия» на отметке 38 см от резцов. В просвете желудка слизь и жидкость с примесью желчи. Стенки эластичные. Перистальтика нормальная. Складки умеренно выражены, полностью расправляются при инсуффляции. Антральный отдел широкий, угол выражен. Слизистая желудка очагово гиперемирована, отечна. Привратник округлой формы, сомкнут, проходим. Луковица 12-типерстной кишки овоидной формы, слизистая ее не изменена.
Быстрый уреазный тест положительный.
Рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка в положении по Тределенбургу
Полипозиционное рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка: пищевод свободно проходим, при полипозиционном исследовании отмечается аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы размерами до 4-4,5 см. Газовый пузырь желудка средних размеров. Желудок обычно расположен, нормотоничен, перистальтика активная, симметричная. Привратник проходим, скорость эвакуации бариевой взвеси из желудка обычная. Луковица 12-перстной кишки расположена обычно, не изменена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивный рефлюкс-эзофагит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ кров на гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис; клинический анализ крови
- анализ кров на гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис
Всем пациентам ГЭРБ перед проведением зондовых методов (ЭГДС, рН / рН-импедансометрия) необходимо исследовать анализы крови на гепатиты В и С (антитела к HCV, HBsAg), ВИЧ, сифилис.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020
(1) - клинический анализ крови
Диагностика ГЭРБ на ранних стадиях основана на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. В случае необходимости проводят дополнительные исследования.
Клинический анализ крови позволяет выявить анемию, воспалительный процесс, изменения в лейкоцитарной формуле и тромбоцитах.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка в положении по Тределенбургу; эзофагогастродуоденоскопия с проведением теста на Helicobacter pylori
- рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка в положении по Тределенбургу
Для исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулов пищевода.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020
(1) - эзофагогастродуоденоскопия с проведением теста на Helicobacter pylori
Пациентам с подозрением на ГЭРБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии
… Однако следует определить наличие инфекции H. pylori и провести ее эрадикацию при назначении терапии ИПП на длительный срок.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивный рефлюкс-эзофагит
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивный рефлюкс-эзофагит
Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании:
* анамнестических данных (характерные жалобы, выявление ГЭРБ прежде);
* инструментального обследования (обнаружение рефлюкс-эзофагита при эндоскопическом исследовании пищевода.)
В данном случае пациент жалуется на изжогу. При ЭГДС выявлены недостаточность кардии, линейные эрозии в пищеводе.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперацидность
- гиперацидность
Значительное увеличение секреции соляной кислоты желудка существенно повышает риск возникновения ГЭРБ.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диафрагмальной
- диафрагмальной
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, в зависимости от ее размеров и строения, оказывает механическое воздействие на НПС: ухудшает антирефлюксную функцию во время ПРНПС и/или снижает собственно тоническую составляющую сфинктера.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекращение приема пищи за два часа до сна
- прекращение приема пищи за два часа до сна
Пациентам следует избегать переедания; они должны прекратить прием пищи за два часа до сна.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: итоприда гидрохлорид
- итоприда гидрохлорид
Прокинетический препарат итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта, уменьшает количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера.
При использовании итоприда в составе комбинированной терапии с ИПП при ГЭРБ обнаружено, что он достоверно усиливает сократительную активность НПС и моторику желудка, ускоряет желудочную эвакуацию, восстанавливает гастродуоденальную координацию и оказывает достоверное влияние на купирование изжоги.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антациды
- антациды
Антациды и алгинаты могут применяться как в качестве монотерапии редкой изжоги, не сопровождающейся развитием эзофагита, так и в схемах комплексной терапии ГЭРБ, так как оказываются эффективны в быстром устранении симптомов.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н.pylori в кале
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 13С-уреазный дыхательный тест
- 13С-уреазный дыхательный тест
Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н.pylori в кале.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
При выявлении множественных эрозий пищевода (В–D степени эзофагита), а также осложнений ГЭРБ, курс лечения любым препаратом из группы ИПП должен составлять не менее 8 недель, так как при такой продолжительности терапии можно добиться 90–95 % эффективности.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6; 3
- 6; 3
Диспансерное наблюдение пациентов с эзофагитом без пищевода Баррета рекомендуется проводить 1 раз в 6 месяцев в течение 3 лет с момента последнего обострения.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)