Нефрология - кейс 55 — задача № 55
Пациентка 69 лет пришла на прием к нефрологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 69 лет пришла на прием к нефрологу.
Жалобы
на
* слабость,
* тошноту,
* потерю аппетита,
* повышение АД до 180/90 мм.рт.ст,
* мочеиспускание в ночное время суток.
Анамнез заболевания
После родов в 25 лет – большая прибавка в весе, ожирение II cт. В возрасте 35 лет диагностирован сахарный диабет 2 типа (НbА1C до 10-11%), проводилась терапия метформином, препаратами сульфонилмочевины, ингибиторами дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4). Последние 15 лет в связи с неэффективностью пероральных сахароснижающих средств получает инсулинотерапию, однако целевого уровня гликемии достигнуть не удается (гликозилированный гемоглобин 8,5-9%). Около 30 лет страдает АГ с максимальными подъемами цифр АД до 200/100 мм.рт.ст., регулярно антигипертензивные препараты стала принимать только последние 5 лет.
Примерно 10 лет назад отмечено появление протеинурии до 0,5 г/л, повышение креатинина до 150 мкмоль/л, с того же времени появилась никтурия. Регулярно не обследовалась, но знает о наличии ретинопатии. Ухудшение состояния последние 2 месяца, когда появилась выраженная, прогрессирующая слабость, тошнота. При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено повышение креатинина до 550 мкмоль/л. Направлена к нефрологу.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Перенесенные операции: нет
* Наследственность: отягощена по сахарному диабету 2 типа, артериальной гипертензии (АГ): мать страдала ожирением, АГ, сахарным диабетом, умерла от почечной недостаточности в возрасте 65 лет; брат страдает ожирением, сахарным диабетом 2 типа
* Вредные привычки: нет
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен. Пастозность лица. Запах мочевины изо рта. ИМТ – 31 кг/м2. Окружность талии 94 см. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 90 в мин. АД 175/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул нерегулярный, запоры.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Показатели | Результат | Нормы |
| Цвет | Темно-желтый | Темно-желтый |
| Прозрачность | неполная | неполная |
| Относительная плотность | 1003 | 1020 |
| Реакция | кислая | кислая |
| Белок | 2,0 г/л | Менее 0,03 г/л |
| Глюкоза | 2,1 ммоль/л | нет |
| Кетоновые тела | положит | нет |
| Эпителий: | нет | нет |
| Лейкоциты | 3-5 | 0-1 в п/зр |
| Эритроциты: | 0-1 в п/зр | 1-2 в п/зр |
| Цилиндр | нет | нет |
| Слизь | нет | нет |
| Соли | нет | нет |
| Бактерии | нет | нет |
У пациентки выявлены снижение удельного веса мочи, протеинурия, глюкозурия.
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Общий белок(г/л) | 60 - 80 | 60 |
| Альбумин (г/л) | 35 - 50 | 35 |
| Мочевина (ммоль/л) | 2,5 - 6,4 | *30,5* |
| Креатинин (мкмоль/л) | 53 - 115 | *600* |
| Холестерин общий (ммоль/л) | 1,4 - 5,2 | *6,1* |
| Триглицериды (ммоль/л) | 0,20 - 1,70 | *2,0* |
| Холестерин ЛПНП (ммоль/л) | 1,5—3,5 | 2,5 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 3,0 - 17,0 | 15,3 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 0,0 - 3,0 | 1,0 |
| АЛТ (Ед/л) | 10,0 - 40,0 | 36,0 |
| АСТ (Ед/л) | 10,0 - 40,0 | 30,0 |
| Щелочная фосфатаза (Ед/л) | 50,0 - 136,0 | 100 |
| Гамма-ГТ (Ед/л) | 18-100 | 22 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 155,0 - 428,0 | *780* |
| Глюкоза (ммоль/л) | 3,89 – 5,83 | *9,0* |
| Калий (ммоль/л) | 3,5-5,0 | *5,8* |
| Натрий (ммоль/л) | 136-145 | 141 |
| рСКФ (мл/мин) | *5,7* |
У пациентки выявлены значительное увеличение креатинина, мочевины, мочевой кислоты, гиперкалиемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипергликемия.
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин (г/л) | 120,0 - 140,0 | 84,0 |
| Гематокрит (%) | 35,0 - 47,0 | 30,7 |
| Лейкоциты (10Е9/л) | 4,00 - 9,00 | 8,6 |
| Эритроциты (10Е12/л) | 4,00 - 5,70 | 3,37 |
| Тромбоциты (10Е9/л) | 150,0 - 320,0 | 220 |
| Лимфоциты абс.(10Е9/л) | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс.(10Е9/л) | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Нейтрофилы абс.(10Е9/л) | 2,04 - 5,80 | 5,29 |
| Эозинофилы абс.(10Е9/л) | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс.(10Е9/л) | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты (%) | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты(%) | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Нейтрофилы (%) | 48,00 - 78,00 | 71,90 |
| Эозинофилы(%) | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы(%) | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову (мм/час) | 2 - 20 | 20 |
Выявлена анемия
Ортостатическая проба
I порция мочи (в положении лежа): белок – 2,0 г/л. II порция мочи (в ортостазе): белок–2,1 г/л. Ортостатическая проба отрицательная
Определение антифосфолипидных антител, антител к 2-спиральной ДНК, антинуклеарного фактора, АНЦА, антител к БМК
| Параметр | Результат | Референсные значения |
| Волчаночный антикоагулянт | 36,4 сек | (30-45,3) |
| антитела к β₂-гликопротеину-1 | 6,29 ЕД/мл | (0-10) |
| антитела ккардиолипинуIgG | 6,7 МЕ/мл | (0-10) |
| АНЦА IgA | <1:40 | < 1:40титр |
| АНФ | <1:160 | <1:160 |
| Антитела к ДНК | 25 ЕД/мл | (0-30) |
| антитела к БМК | не обнаружены | нет |
Без патологии
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек (УЗИ)
Почки - контуры неровные, размеры: левая 90×35 мм, толщина паренхимы 13 мм, правая 88×35 мм, толщина паренхимы 12 мм, кортико-медуллярная дифференциация сглажена. Уплотнение почечного синуса, пирамидок. ЧЛС не расширена. При ЦДК кровоток резко снижен, не прослеживается до периферических отделов. Область надпочечников не изменена.
Эхокардиография
Аорта: корень не расширен 3,3 см, восход отдел не расширен 3,4 см (N=2,0-4,0 см), стенки кальцинированы. Левое предсердие расширено, передне-задний размер 4,7 см (N=2,0-4,0 см). Левый желудочек не расширен КДР 4,3 см (N=4,0-5,5 см), КСР 2,8 см (N=2,5-3,8 см); Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1,9 см (N=0,7-1,1 см) Задняя стенка левого желудочка утолщена ТЗСЛЖ 1,5 см (N=0,7-1,1 см). Сократительная функция левого желудочка: незначительно диффузно снижена ФВ 46 % N> 55%. Нарушение локальной сократимости: четких зон гипокинезии на момент осмотра нет. Правое предсердие: не расширено в 4-х камерной позиции, S ПП 17,0 см2 (N< 18 см2). Правый желудочек: не расширен, апикально 3,6 см (N<4,0 см). Толщина передней стенки правого желудочка: N (N<0,5 см). Легочная артерия не расширена (N < 2,6 см). Аортальный клапан: створки кальцинированы, плохо дифференцируются, амплитуда раскрытия снижена. Митральный клапан: створки уплотнены, включения кальция на створках, движение в противофазе. Трикуспидальный клапан: створки уплотнены, подвижность створок без особенностей. НПВ не расширена, 1,4 см (N<2,6 см). Реакция нижней полой вены на фазы дыхания: > 50%.
Допплеровское исследование внутрисердечных кровотоков: Выносящий тракт левого желудочка V 2,3 м/с, PG пик.22 мм ртст, средн. 12 мм рт ст. На АК регургитация 1 ст, V 3,5 м/с, PG пик.40 мм ртст, средн. 18 мм рт ст. На МК регургитация 1-2 ст.; На ТК регургитация 1 ст. На ЛК регургитация 0-1 ст. Расчетное систолическое давление в легочной артерии: не повышено (N<30 мм рт.ст.). Диастолическая функция миокарда левого желудочка нарушена -замедленная релаксация.
*Заключение:* Расширение левого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительный стеноз выносящего тракта левого желудочка. Глобальная сократительная способность миокарда левого желудочка незначительно диффузно снижена (ФВ 46%). Кальциноз стенок аорты, структур аортального клапана; уплотнение створок митрального клапана. Недостаточность аортального клапана 1 ст. Умеренный стеноз аортального клапана. Недостаточность митрального клапана 1-2 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диабетическая нефропатия, терминальная почечная недостаточность
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи; клинический анализ крови
- биохимический анализ крови
Для контроля проявлений ХПН (креатинин, мочевина, калий) и метаболических нарушений (оценка уровня глюкозы, мочевой кислоты, холестерина), исключения нефротического синдрома (альбумин, общий белок).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
(2)
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1) - общий анализ мочи
Уточнение характера поражения почек, учитывая имеющиеся анамнезе изменения в анализах мочи, нарушение функции почек. Признаками поражения почек в общем анализе мочи является выявление белка свыше 0,033 г/л и/или изменение мочевого осадка.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Национальные рекомендации Научного общества нефрологов России. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. 2012 г.
(1) - клинический анализ крови
Исключение анемии, цитопении, воспалительных изменений.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек (УЗИ); эхокардиография
- ультразвуковое исследование почек (УЗИ)
С помощью УЗИ удается определить размеры почек, толщину паренхимы, оценить наличие или отсутствие расширения чашечно-лоханочной системы, конкрементов, кист.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1) - эхокардиография
Эхокардиография позволяет объективно оценить тяжесть и длительность артериальной гипертензии по наличию признаков гипертонического сердца (гипертрофия стенок левого желудочка, увеличение массы миокарда левого, возможное расширение корня аорты и соответствующего формирования аортальной недостаточности). Кроме того, выявленные уже на амбулаторном этапе признаки продвинутого повреждения почек требуют исключения уремического перикардита.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническая почечная недостаточность
- хроническая почечная недостаточность
Повышение креатинина, мочевины, калия, уменьшение удельного веса мочи, никтурия, анемия, уменьшение размеров почек по данным ультразвукового исследования соответствуют синдрому хронической почечной недостаточности.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: абдоминальное ожирение, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, артериальная гипертония
- абдоминальное ожирение, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, артериальная гипертония
У пациентки выявлены признаки метаболического синдрома – абдоминальное ожирение (объем талии более 80 см у женщин - основной критерий), дополнительные критерии - сахарный диабет 2 типа, нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия), артериальная гипертония
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин соответствует 5 стадии хронической болезни почек.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диабетическая нефропатия, терминальная почечная недостаточность
- Диабетическая нефропатия, терминальная почечная недостаточность
Диагноз установлен на основании многолетнего анамнеза сахарного диабета 2 типа с плохой коррекцией гликемии и признаками поражения почек (протеинурия, гиперкреатининемия, артериальная гипертония), выявления в настоящее время признаков терминальной почечной недостаточности (выраженная азотемия, СКФ 5 мл/мин, гиперкалиемия, анемия, артериальная гипертония, признаки нефросклероза и выраженного обеднения кровотока в почках по данным УЗИ с ЦДК)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диабетическая нефропатия
- диабетическая нефропатия
Появление изолированной, постепенно нарастающей протеинурии спустя более 20 лет от дебюта сахарного диабета (не компенсированного), при наличии других признаков диабетической микроангиопатии (ретинопатия) свидетельствуют о наличии диабетической нефропатии.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: направлении в диализный центр для подготовки к заместительной почечной терапии
- направлении в диализный центр для подготовки к заместительной почечной терапии
Наличие признаков хронической болезни почек 5 стадии со снижением скорости клубочковой фильтрации до 5,7 мл/мин является показанием для начала заместительной почечной терапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить лечение инсулинами с коррекцией их дозы
- продолжить лечение инсулинами с коррекцией их дозы
В стадии терминальной почечной недостаточности для коррекции гипергликемии возможно использование инсулина, а также ингибиторов ДПП4 с непочечным путем выведения (линаглиптина).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничить продукты с высоким содержанием калия, назначить фуросемид
- ограничить продукты с высоким содержанием калия, назначить фуросемид
У пациентки отсутствуют признаки острой тяжелой гиперкалиемии. Задержка калия, по-видимому, носит хронический характер, выявлены ее начальные признаки на ЭКГ - незначительное укорочение PR и QT интервала.
С учетом незначительных проявлений хронической гиперкалиемии пациентке целесообразно ограничить продукты с высоким содержанием калия, назначить фуросемид, при неэффективности – назначить катионную обменную смолу калимейт (кальция полистиролсульфонат).
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровни ферритина, эритропоэтина сыворотки
- уровни ферритина, эритропоэтина сыворотки
При хронической болезни почек патогенез анемии сложный, главным фактором ее развития является абсолютный или относительный дефицит эндогенного эритропоэтина, усугубляющийся по мере сморщивания почек. Кроме того, нефрогенная анемия часто сопровождается дефицитом железа. Перед началом терапии анемии препаратами эритпропоэтина необходима оценка запасов железа – уровня ферритина сыворотки крови.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкозурия
- глюкозурия
Пациенты, страдающие сахарным диабетом, исходно имеют высокий риск заболеваний мочевыводящих путей вследствие глюкозурии.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)