Пульмонология - кейс 43 — задача № 43
Пациент Д., 64 лет, на приеме у пульмонолога, к которому был отправлен лечащим врачом кардиологического отделения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Д., 64 лет, на приеме у пульмонолога, к которому был отправлен лечащим врачом кардиологического отделения.
Жалобы
Кашель с желтоватой мокротой, до 100 в сутки, повышение температуры до 38,00С, слабость, потливость, одышку и свистящее дыхание при ходьбе, по ночам.
Анамнез заболевания
В настоящее время лечится в кардиологическом отделении по поводу впервые возникшей стенокардии. Поступил в стационар 6 дней назад с жалобами на боли в грудной клетке давящего характера, возникающими при ходьбе, длящимися 5 минут и проходящими в покое. При поступлении на рентгенограмме органов грудной клетке изменений не выявлено. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 2-х дней после переохлаждения (выходил на улицу курить, в холодное время года был легко одет), когда появились вышеописанные жалобы. Дежурному врачу и медперсоналу об этом не сообщил. Лечащий врач после обхода направил пациента на консультацию к пульмонологу.
Анамнез жизни
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ 1-2 раза в год. Наблюдается у пульмонолога в течение 4 лет по поводу ХОБЛ средней степени тяжести. Получает терапию форадилом, при нарастании одышки – беродуал. По поводу ХОБЛ стационарного лечения не получал.
Курит 1 - 1½ пачки в день 45 лет, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергический анамнез без особенностей.
Наследственность по легочной патологии не отягощена.
Работает экскаваторщиком.
Социально-бытовые условия удовлетворительные.
За пределы области в последнее время не выезжал.
Туберкулез отрицает. Контакт с инфекционными больными и лицами, находящими под наблюдением по поводу COVID-19, отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 94 кг, рост 172 см. Температура 37,2°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково. Перкуторный звук над легкими во всех отделах легочный с коробочным оттенком. Справа под углом лопатки единичные влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне бронхиального дыхания. Над остальной поверхностью легких - дыхание везикулярное, равномерно ослабленное, сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха. ЧДД 22 в мин.
Тоны сердца приглушены, ясные, ритм правильный. ЧСС 98 в мин., АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову: 10х9х7 см.
Стул, диурез без особенностей.
Периферических отеков нет.
Результаты лабораторного метода обследования
Развернутый общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 145 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 43 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 12,1 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,3 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 249,0 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 2 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 - 6 | 5 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 – 72 | 76 |
| Лимфоциты, % | 19 – 37 | 17 |
| Моноциты, % | 2 – 10 | 0 |
| Базофилы,% | 0 – 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 – 15 | 25 |
Коагулограмма
| Результат | Норма | МНО, ед |
| 1,1 | 0,8-1,2 | АЧТВ, сек |
| 30,3 | 24-35 | ПВ, сек |
| 14,2 | 11-16 | Фибриноген, г/л |
| 5,1 | 2-4 |
Результаты инструментальных методов обследования
Пульсоксиметрия
SpO2 91%
Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и правой боковой проекциях
{nbsp}
*Заключение:* на фоне усиления легочного рисунка определяется снижение прозрачности легочной ткани (инфильтрация) в нижней доле правого легкого средней интенсивности неоднородной структуры. Сердце расширено влево.
Исследование функции внешнего дыхания с бронхолитическим тестом
| Показатель | Результат % | После ингаляции сальбутамола |
| ФЖЕЛ | 90 | 90 |
| OФB1 | 82 | 74 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 80 | 68 |
| МОС 25 | 78 | 80 |
| МОС 50 | 78 | 82 |
| МОС 75 | 76 | 83 |
{nbsp}
Данные за нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу. Проба с бронхолитиком – отрицательная
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Нозокомиальная пневмония в нижней доле правого легкого, «нетяжелая». Хроническая обструктивная болезнь легких среднетяжелая в стадии обострения средней степени тяжести. ДН 1. ИБС. Впервые возникшая стенокардия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развернутый общий анализ крови
- развернутый общий анализ крови
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование функции внешнего дыхания с бронхолитическим тестом; пульсоксиметрия; обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и правой боковой проекциях
- исследование функции внешнего дыхания с бронхолитическим тестом
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2) - пульсоксиметрия
Всем пациентам с подозрением на пневмонию рекомендуется:
пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1) - обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и правой боковой проекциях
Всем пациентам с подозрением на пневмонию рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Нозокомиальная пневмония в нижней доле правого легкого, «нетяжелая». Хроническая обструктивная болезнь легких среднетяжелая в стадии обострения средней степени тяжести. ДН 1. +
ИБС. Впервые возникшая стенокардия
- Нозокомиальная пневмония в нижней доле правого легкого, «нетяжелая». Хроническая обструктивная болезнь легких среднетяжелая в стадии обострения средней степени тяжести. ДН 1. +
ИБС. Впервые возникшая стенокардияНозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония - пневмония, развивающаяся через 48 ч и более после госпитализации в стационар.
У данного пациента клинико-рентгенологические признаки пневмонии развились при пребывании его в кардиологическом стационаре.
ХОБЛ поставлена на основании жало и спирографических данных.
Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации / Под ред. акад. РАН Б.Р. Гельфанда; отв. ред. к.м.н., доцент Д.Н. Проценко, к.м.н., доцент Б.З. Белоцерковский. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016. — 176 с.
(1)
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Т. II. / под ред. И.Б. Заболотских, Д.Н. Проценко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020
Раздел Определение и классификация, стр. 13
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ТЭЛА и инфарктом легкого, хронической сердечной недостаточностью, лекарственной (токсической) пневмопатией
- ТЭЛА и инфарктом легкого, хронической сердечной недостаточностью, лекарственной (токсической) пневмопатией
Пневмонии приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, ТЭЛА, обострение ХОБЛ и БА, декомпенсацию ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты
В данном случае у пациента при поступлении отсутствовали клинико-рентгенологические симптомы, поэтому необходимо исключать заболевания, которые могли развиться в стационаре
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фокус инфильтрации
- фокус инфильтрации
Основные критерии нозокомиальной пневмонии:
Рентгенологические критерии (любой из признаков на двух рентгенограммах грудной клетки)
1 Новые или прогрессирующие и стойкие инфильтраты.
2 Консолидация.
3 Кавитация.
Системные критерии, по крайней мере один из следующих
1 Лихорадка (более 38°С).
2 Лейкопения (менее 4000 лейкоцитов/мкл) или лейкоцитоз (более 12 000 лейкоцитов/мкл).
3 Для взрослых старше 70 лет измененное психическое состояние, не объяснимое другой причиной.
Легочные критерии, по крайней мере два из следующих
1 Появление гнойной мокроты, или изменение характера мокроты, или увеличение количества секрета трахеобронхиального дерева, или увеличение потребности в аспирационной санации.
2 Появление или усугубление кашля, диспноэ или тахипноэ.
3 Хрипы или бронхиальное дыхание.
4 Ухудшение газообмена (дыхательный коэффициент≤240, увеличение потребности в кислороде, увеличение зависимости от респиратора).
Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации / Под ред. акад. РАН Б.Р. Гельфанда; отв. ред. к.м.н., доцент Д.Н. Проценко, к.м.н., доцент Б.З. Бело- церковский. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016. — 176 с.
Раздел Диагностика нозокомиальной пневмонии, стр. 73
(1)
Интенсивная терапия: национальное руководство : в 2 т. Т. II. / под ред. И.Б. Заболотских, Д.Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48 и более часов
- 48 и более часов
Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония - пневмония, развивающаяся через 48 ч и более после госпитализации в стационар.
Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации / Под ред. акад. РАН Б.Р. Гельфанда; отв. ред. к.м.н., доцент Д.Н. Проценко, к.м.н., доцент Б.З. Бело- церковский. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016. — 176 с.
Раздел Определение и классификация, стр. 13
(1)
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Т. II. / под ред. И.Б. Заболотских, Д.Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин 500 мг в/в 1 раз в сутки
- левофлоксацин 500 мг в/в 1 раз в сутки
При ранних нозокомиальных пневмониях упациентов, ранее не получавших антибактериальной терапии/профилактики ине имеющих факторов риска резистентных возбудителей, этиологическая структура заболевания близка квнебольничным пневмониям; при этом полирезистентные возбудители маловероятны. Поэтому утаких пациентов оправданно назначение антибактериальных препаратов без антисинегнойной или антиMRSA активности: ингибиторозащищенных аминопенициллинов (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), антистрептококковых цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолонов (моксифлоксацин, левофлоксацин) или карбапенема без антисинегнойной активности (эртапенем).
Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации / Под ред. акад. РАН Б.Р. Гельфанда; отв. ред. к.м.н., доцент Д.Н. Проценко, к.м.н., доцент Б.З. Бело- церковский. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016. — 176 с.
Раздел Антибактериальная пневмония, стр. 110
(1)
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Т. II. / под ред. И.Б. Заболотских, Д.Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48 - 72 часа
- 48 - 72 часа
У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхолитики и муколитики
- бронхолитики и муколитики
Больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропий).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилататор короткого действия (беродуал) через небулайзер
- бронходилататор короткого действия (беродуал) через небулайзер
Больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропий).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированной комбинации ДДАХ/ДДБА (тиотропий/олодатерол)
- фиксированной комбинации ДДАХ/ДДБА (тиотропий/олодатерол)
Для лечения ХОБЛ одобрены фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА с продолжительностью действия 24 ч: гликопирроний/индакатерол, тиотропий/олодатерол, умеклидиний/вилантерол.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардиоселективные бета-адреноблокаторы или блокаторы «медленных» кальциевых каналов
- кардиоселективные бета-адреноблокаторы или блокаторы «медленных» кальциевых каналов
При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил{asterisk}{asterisk} или дилтиазем) для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин.
Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020
Раздел 3.1.2. Медикаментозное лечение стабильной ИБС
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)