Пульмонология - кейс 42 — задача № 42

Пациент 62 лет обратился к врачу терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 62 лет обратился к врачу терапевту.

Жалобы

* Сухой кашель.

* Боли в грудной клетке слева, возникающие при дыхании, повороте туловища.

* Затруднение дыхания, одышка при умеренной физической нагрузке.

* Повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

* Снижение массы тела на 5 кг за последние 2 месяца.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение 10 лет, когда впервые стал отмечать одышку при физической нагрузке. Через 2 года присоединились боли в грудной клетке слева преходящего характера. В течение последних лет одышка стала нарастать, боли усилились, появился сухой кашель, субфебрильная температура. Отмечает снижение массы тела на 5 кг за последние 2 мес.

Анамнез жизни

* Вредные привычки: курит в течение 45 лет по 1 пачке в день

* Профессия: технолог алюминиевого завода

* Аллергологический анамнез не отягощен

* Перенесенные заболевания и операции: язвенная болезнь желудка;

* Наследственность: рак легкого у отца

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Температура тела – 37,2°С. Телосложение нормостеническое, рост 176 см, масса тела – 76 кг, индекс массы тела – 25,3 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. Грудная клетка правильной формы, голосовое дрожание усилено в нижних отделах грудной клетки слева, при перкуссии – тупой перкуторный звук с VII-IX межреберья слева, при аускультации- бронхиальное дыхание над VII м/р слева, хрипов нет. ЧДД - 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 92 в мин. АД 134/82 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень- по краю реберной дуги.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), {asterisk}1012/л	4,04	М. 4,4 – 5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	162	М.130-160
Гематокрит (HCT), %	54	М. 39-49
ЦП	0,86	0,85 – 1,15
Усредненное значение объема эритроцита (MCV), (фл)	90	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	32	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), (г/дл)	35,2	32,0-37,0
Ретикулоциты (RET), %о	7	2-12
Тромбоциты (PLT), {asterisk} 109/л	357	150–420
Лейкоциты(WBC), {asterisk} 109/л	10,2	4 – 9
Нейтрофилы палочкоядерные, %	5	1 – 6
Сегментоядерные, %	76	47 – 72
Эозинофилы, %	2	0 – 5
Базофилы, %	0	0 – 1
Лимфоциты,%	21	19-37
Моноциты,%	3	2 – 10
СОЭ, мм/ч	37	М. 2-10

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Общий белок	68 г/л	65 – 85 г/л
Общий билирубин	3,2 мкмоль/л	3,4 – 20,1 мкмоль/л
Прямой билирубин	1,8 мкмоль/л	0-4,6 ммоль/л
Непрямой билирубин	1,4 мкмоль/л	1,7-20,0 мкмоль/л
Общий холестерин –	3,2 ммоль/л	3,0 – 6,0 ммоль/л
Липаза	85 Ед/мл	0 – 190 Ед/мл
Амилаза	42Ед/мл	22-82 Ед/мл
АЛТ	47,2 ед/л	0-45 ед/л
АСТ	32,4 ед/л	0-35 ед/л
ГГТ	35 Ед/л	5 – 39 Ед/л
Мочевина	7.2 ммоль/л	2,1 – 8,3 ммоль/л
Креатинин	74 мкмоль/л	80 – 150 мкмоль/л
Мочевая кислота	225 мкмоль/л	210 – 420 мкмоль/л
ХС общи	3,2 ммоль/л	0-5,3 ммоль/л
Глюкоза	4,69 ммоль/л	3,3-5,5 ммоль/л

Общий анализ мочи

Показатель	Результат	Норма
Цвет мочи	соломенно-желтый	соломенно-желтый
Реакция	6,0	5,0-7,0
Удельный вес	1012	1010 – 1026
Прозрачность	Прозрачная	прозрачная
Белок	Отсутствует	отсутствует
Эритроциты	0 в п/з	0 – 2 в п/з
Эпителиальные кл	единичные клетки	единичные клетки
Лейкоциты	2 в п/зр	2– 6 в п/з
Соли	Отсутствуют	отсутствуют
Бактерии	Отсутствуют	отсутствуют

IgE-общий

Показатель	Результат	Норма
IgE-общий	25	0,0-150,0 МЕ/мл

Уровень кальция мочи

Показатель	Результат	Норма
Кальций общий	9,2	2,5 – 7,5 ммоль/сут

Результаты инструментальных методов обследования

Компьютерная томография

Выпот в плевральной полости слева. Узловое утолщение париетальной плевры

Торакоскопия с биопсией

Утолщение париетальной плевры. По данным биопсии картина эпителиоидноклеточной мезотелиомы

Заключение из исходной задачи