Акушерство и гинекология - кейс 69 — задача № 69
Женщина 25 лет наблюдается в женской консультации по месту жительства. На сроке беременности 32 недели 6 дней обратилась на внеплановый прием к врачу-акушеру-гинекологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 25 лет наблюдается в женской консультации по месту жительства. На сроке беременности 32 недели 6 дней обратилась на внеплановый прием к врачу-акушеру-гинекологу.
Жалобы
На мучительный генерализованный кожный зуд, с усилением в ночное время.
Анамнез заболевания
Впервые стала отмечать небольшой кожный зуд в области ладоней и стоп с усилением в ночное время около двух недель назад. Постепенно кожный зуд стал усиливаться и приобрел генерализованный характер.
Анамнез жизни
Хронические заболевания отрицает. В возрасте 5 лет перенесла ветряную оспу. Менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные, через 28 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет, метод контрацепции - барьерный. В анамнезе эктопия шейки матки, без терапии. Данная беременность 2. В конце III триместра первой беременности отмечала кожный зуд ладоней и стоп, говорили об изменениях в лабораторных исследованиях. Роды срочные на сроке беременности 39 недель, девочка 3800 г, 42 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. После родов кожный зуд почти сразу прошел, контроль лабораторных показателей не проводился. Дата последней менструации 17.05.2017 г. Оперативных вмешательств, гемотрансфузий никогда не было. Отец перенес инфаркт миокарда в возрасте 55 лет, мать страдает желчнокаменной болезнью. На протяжении всей беременности принимает поливитамины для беременных. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Шевеления плода ощущает хорошо, активные. Вес (до беременности) 58 кг, рост 164 см, прибавка в весе к данному сроку беременности 6 кг. Кожный покров физиологической окраски. На коже груди, предплечий, спины видны следы экскориаций. АД на левой руке. 145/80 мм рт ст, АД на правой руке 145/80 мм рт ст., пульс 90 уд./мин. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, безболезненный. Окружность живота 86 см. Высота стояния дна матки 31 см. Матка при пальпации не возбудима, положение плода продольное, предлежит головка плода, над входом в малый таз, подвижна. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Печень и селезенка недоступны пальпации. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Шейка матки расположена кзади, длиной 2,0 см, умеренно размягчена. Цервикальный канал закрыт. Плодный пузырь цел. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения из половых путей слизистые. Отеки голеней и стоп, больше справа.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
Общий белок *60* г/л (N: 64 - 83)
Креатинин *45* мкмоль/л (N: 50-98)
Общий билирубин 17 мкмоль/л (N: 3,4-20,5)
АЛТ *300* Ед/л (N < 31)
АСТ *250* Ед/л (N < 31)
Глюкоза 4,8 ммоль/л (N < 5,1)
ЩФ *240* Ед/л (N: 40-150)
ГГТ 25 Ед/л (N < 32 Ед/л)
Исследование тиреоидных гормонов
ТТГ 0,8 мЕд/л (N: 0,4-4,0)
Т4 общий 80 нмоль/л (N: 62-150)
Т3 свободный 3,0 пмоль/л (N: 2,9-4,9)
Т4 свободный 10,5 пмоль/л (N:9,0-19,5)
Результаты дополнительного лабораторного метода обследования
Общие желчные кислоты
ОЖК *34* мкмоль/л (N: 0-10 мкмоль/л)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
УЗ-признаки перегиба желчного пузыря
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внутрипеченочный холестаз беременных
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимический анализ крови
- биохимический анализ крови
Основным клиническим признаком внутрипеченочного холестаза беременных является кожный зуд, который появляется на ладонях и стопах, больше беспокоит в ночное время, со временем может приобретать генерализованный характер. При подозрении на внутрипеченочный холестаз беременных необходимо провести биохимическое исследование крови.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 325 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общие желчные кислоты
- общие желчные кислоты
Наиболее специфичным и чувствительным маркером внутрипеченочного холестаза беременных является повышение уровня общих желчных кислот в крови более 10 мкмоль/л.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 325 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Дифференциальная диагностика при холестазе включает достаточно большой круг различных заболеваний (табл. 3 и 4). Тем не менее, первый важный этап диагностического поиска — это разграничение внутри внепеченочного холестаза. Первым шагом на пути исключения расширения внутри внепеченочных желчных протоков и наличия объемных образований должно быть ультразвуковое исследование(УЗИ) органов брюшной полости.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. 2015
(1)
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 325 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внутрипеченочный холестаз беременных
- Внутрипеченочный холестаз беременных
Основным клиническим признаком внутрипеченочного холестаза беременных является кожный зуд, который появляется на ладонях и стопах, больше беспокоит в ночное время, со временем может приобретать генерализованный характер. Наиболее специфичным и чувствительным маркером ВХБ является повышение уровня общих желчных кислот в крови более 10 мкмоль/л.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 325 с.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: HELLP-синдром
- HELLP-синдром
Внутрипеченочный холестаз беременных относится к диагнозам исключения. Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими состоянимия:
* дерматиты;
* острая жировая печень беременных;
* преэклампсия, HELLP-синдром;
* желчнокаменная болезнь;
* гепатиты различной этиологии;
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 324 – 325 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: урсодезоксихолевой кислоты (УДХК)
- урсодезоксихолевой кислоты (УДХК)
Терапия первой линии – урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 10-20 мг/кг/сут.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 326 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-20
- 10-20
Терапия первой линии – урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 10-20 мг/кг/сут.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 326 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адеметионина
- адеметионина
Женщин с внутрипеченочным холестазом беременных необходимо информировать о возможности преждевременных родов (II2/В1). Специальное наблюдение за плодом не рекомендуется (III/С2). Прием УДХК уменьшает выраженность зуда и улучшает результаты печеночных проб (I/В1), нет достаточных данных о защитном действии препарата в отношении развития осложнений у плода (II1/С2). При недостаточной эффективности монотерапии целесообразно добавить к УДХК S-аденозил-L-метионин (I/B1). При удлинении протромбинового времени назначают витамин К (III/С2). Время родоразрешения следует обсуждать в каждом конкретном случае (II2/С2).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. 2015
(1)
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 325 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: генерализованный кожный зуд
- генерализованный кожный зуд
Применяют эфферентную терапию: плазмаферез, гемосорбцию. Показания: генерализованный кожный зуд, нарастание концентрации первичных желчных кислот, билирубина, активности общей щелочной фосфатазы.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4 – 307 с.
(1)
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 325 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6-8
- 6-8
Регресс симптоматики и изменений лабораторных показателей отмечается на 2-3-й день после родов. Тем не менее необходим контроль показателей в течении 6-8 нед. после родов, при сохранении изменений необходимо дообследование.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 326 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшение выраженности кожного зуда
- уменьшение выраженности кожного зуда
Женщин с внутрипеченочным холестазом беременных необходимо информировать о возможности преждевременных родов (II2/В1). Специальное наблюдение за плодом не рекомендуется (III/С2). Прием УДХК уменьшает выраженность зуда и улучшает результаты печеночных проб (I/В1), нет достаточных данных о защитном действии препарата в отношении развития осложнений у плода (II1/С2). При недостаточной эффективности монотерапии целесообразно добавить к УДХК S-аденозил-L-метионин (I/B1). При удлинении протромбинового времени назначают витамин К (III/С2). Время родоразрешения следует обсуждать в каждом конкретном случае (II2/С2).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антенатальная гибель плода
- антенатальная гибель плода
Наибольшую опасность ВХБ представляет для плода. Он ассоциирован с такими неблагоприятными перинатальными исходами, как ПР, попадание мекония в околоплодные воды, респираторный дистресс-синдром новорожденных, и, крайне редко, антенатальной гибели плода (около 1.2%).
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 325 – 326 с.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)