Акушерство и гинекология - кейс 70 — задача № 70
В приемное отделение родильного стационара обратилась повторнобеременная 45 лет в сроке беременности 40 недель.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В приемное отделение родильного стационара обратилась повторнобеременная 45 лет в сроке беременности 40 недель.
Жалобы
На головную боль, боли в эпигастрии.
Анамнез заболевания
Выше отмеченные жалобы появились накануне вечером. При самостоятельном измерении АД в домашних условиях отметила эпизод повышения АД до 155/95 мм рт. ст. С36-летнеговозраста отмечались подъемы АД максимально до 160/110 мм рт. ст. У терапевта не наблюдалась.
Анамнез жизни
Соматический анамнез: Детские инфекции: ветряная оспа, корь. Хронические заболевания: хроническая артериальная гипертензия, у терапевта не наблюдается, антигипертензивные препараты не принимает.
Наследственность: у матери – хроническая артериальная гипертензия.
Вредные привычки: курит до 10 сигарет в день.
Гинекологический анамнез: не отягощен.
Акушерский анамнез: 1 беременность в 37 лет – преждевременные оперативные роды в 36 недель. Показания: ухудшение состояния плода по данным КТГ и допплерометрии. Родился мальчик массой 2370г, длиной 43см, оценка состояния по шкале Апгар 6/7 баллов.
Особенности течения 1 беременности: с 35 недель отмечались эпизоды повышения АД до 150/95 мм рт. ст. Суточная протеинурия со слов 1 г/л. Антигипертензивную терапию не получала.
2 беременность – данная, наступила самопроизвольно.
Течение настоящей беременности: I триместр – токсикоз легкой степени, скрининг 1-го триместра – в норме, II триместр: без особенностей, скрининг 2-го триместра- в норме. III триместр: в 40 недель – отметила повышение АД до 155/95 мм. рт. ст. при самостоятельном измерении АД дома. Общая прибавка массы тела за беременность 11 кг.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 162. Вес 84. ИМТ 31. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Матка при пальпации возбудима, безболезненна. Предлежит головка плода, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушано доптоном, 132-147 уд/мин. Отеки голеней и стоп.
Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. P.V.: шейка матки отклонена кзади, длиной 2 см, умеренно размягчена. Наружный зев пропускает кончик пальца. Через влагалищные своды определяется головка плода – прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения из половых путей светлые, слизистые.
Результаты обследования
АД
АД 163/100 мм.рт.ст.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение | Единица измерения | Референсные значения |
| Цвет | YELLOW | - | - |
| рН мочи | 5.5 | - | 5–7 |
| Плотность | >1.030 | - | 1,012–1,02 |
| Глюкоза | - | mg/dl | (необнаружено) |
| Белок | 80(2+) | mg/dl | <20 |
| Билирубин | - | mg/dl | (не обнаружено) |
| Уробилин | NORMAL | mg/dl | NORMAL |
| Кровь | 0.03(+) | mg/dl | (не обнаружено) |
| Кетоновыетела | + | mg/dl | (не обнаружено) |
| Нитриты | - | - | (не обнаружено) |
| Лейкоциты | - | Leu/uL | (не обнаружено) |
Общий анализ крови
| Параметр | Результат | Ед изм | Референсные значения |
| Лейкоциты/WBC | 9.28 | 109/L | 6,45–15,1 |
| Эритроциты/RBC | 4.29 | 1012/L | 3,15–4,28 |
| Гемоглобин/HGB | 103 | g/L | 105–132 |
| Гематокрит/HCT | 0.327 | L/L | 0,286–0,375 |
| Средний объём эритроцита/MCV | 76.2 | fL | 78–100 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците /MCH | 24.0 | pg | 27–34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците /MCHC | 31.5 | g/dL | 31–37 |
| Тромбоциты/PLT | 140 | 109/L | 161–341 |
Биохимический анализ крови
| Параметр | Значение | Ед.Измерения | Референсные значения | Интерпретация |
| Общийбелок | 58.8 | г/л | 54,9–73,3 | [-*-] |
| Глюкоза(всыворотке) | 5.0 | ммоль/л | 3,9–5 | [--*] |
| Мочевина | 4.8 | ммоль/л | 1,3–4,8 | [--*] |
| Креатинин | 69.8 | мкмоль/л | 38–84,7 | [-*-] |
| Билирубин общий | 5.4 | мкмоль/л | 3,4–21 | [-*-] |
| Билирубин прямой | 4.2 | мкмоль/л | 0–5,5 | [-*-] |
| АЛТ | 15.8 | Ед/л | 0–40 | [-*-] |
| АСТ | 14.5 | Ед/л | 0–40 | [-*-] |
| Щелочнаяфосфотаза | 83.9 | Ед/л | 39,4–102,6 | [-*-] |
| Лактатдегидрогеназа(ЛДГ) | 367.1 | Ед/л | 207–414 | [-*-] |
Маркеры преэклампсии
| Параметр | Значение | Реф. значения |
| SFLT-1/PLGF | 633,4 | 35-80 |
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ плода
Срок беременности 40 недель.
Размеры плода соответствуют сроку беременности 35 недель (соответствует 4 процентиль). Область рубца на матке без особенностей.
Плодово-плацентарный кровоток-тип кровотока1.
Маточно-плацентарный кровоток в пределах нормы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Беременность 40 недель. Головное предлежание.Рубец на матке после операции кесарево сечение. Задержка роста плода и тяжелая преэклампсия на фоне хронической АГ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АД
- АД
Головная боль и боль в эпигастрии во время беременности являются клиническими критериями развития тяжелой преэклампсии.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016г.№15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анестезиологии и реанимации
- анестезиологии и реанимации
При тяжелой преэклампсии врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается в приёмный покой и начинает оказывать медицинскую помощь. Пациентка госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 24).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; общий анализ крови; маркеры преэклампсии; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной дисфункции/недостаточности.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 7)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1) - общий анализ крови
Тромбоцитопения является одним из диагностических критериев умеренной и тяжелой ПЭ, ПЭ на фоне ХАГ, а также HELLP- синдрома.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016г.№15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения),стр.10)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1) - маркеры преэклампсии
Определение соотношения плацентарного фактора роста(PLGF),растворимой fms-подобнойтирозинкиназы-1(sFlt-1) проводится для подтверждения преэклампсии.Снижение содержания PLGF(ангиогенного фактора)в материнской крови с одновременным повышением sFlt-1иsFlt-1/PLGF,свидетельствует о дисбалансе про-и анти ангиогенных факторов,характерном для преэклампсии.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 8)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1) - биохимический анализ крови
Оценка функции печени для определения степени тяжести преэклампсии.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016г.№15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения),стр.17)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ плода
- УЗИ плода
Ультразвуковое исследование выполняется для оценки соответствия размеров плода сроку беременности, исключения ЗРП и маловодия, характерных для преэклампсии. Допплерометрия производится для оценки маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотоков
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр.13)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Тяжелая преэклампсия на фоне хронической АГ
- Тяжелая преэклампсия на фоне хронической АГ
Клинико-лабораторные данные, свидетельствующие о развитии тяжелой преэклампсии: САД выше 160 мм.рт.ст., протеинурия 0.8 г/л, sFlt-1/PLGF633,4, отеки стоп, голеней, тромбоцитопения 140х10^9/л.
Размеры плода, соответствующие 4 процентилю свидетельствуют о задержке роста плода.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения),стр.17)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АД 163/100 мм рт.ст.
- АД 163/100 мм рт.ст.
Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД ≥140/90 мм рт. ст.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 19).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нифедипин
- нифедипин
При приеме внутрь быстро и полностью всасывается, максимальная концентрация препарата в плазме создается через 30 мин
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр.42).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магния сульфат
- магния сульфат
Сульфат магния является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог. Магния сульфат превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по эффективности профилактики эклампсии, не повышает частоту операций кесарева сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных. Противосудорожная терапия показана при тяжелой ПЭ, в случае наличия риска развития эклампсии(головная боль, боль в эпигастрии).
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр.22).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кесарево сечение в срочном порядке
- кесарево сечение в срочном порядке
Головная боль и боли в эпигастрии являются показаниями к срочному родоразрешению (в течение нескольких часов),после стабилизации состояния при тяжелой преэклампсии.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр.22).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: окситоцин
- окситоцин
Окситоцин является основным разрешенным в России утеротоником для применения с целью профилактики кровотечений при родах через естественные родовые пути у женщин с преэклампсией.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр.31).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендовано назначение низких доз аспирина(75-162 мг в сутки), начиная с12 до 36 недель беременности.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр.18,табл.7).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шизоцитов
- шизоцитов
Признаки гемолиза характерны для тяжелой преэклампсиии в сочетании с тромбоцитопенией и повышением печеночных ферментов свидетельствует о развитии HELLP-синдрома.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), таблица 4).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)