Акушерство и гинекология - кейс 96 — задача № 96

Правильные ответы: гемостазиограмма; общий анализ крови

• гемостазиограмма

  При послеродовом кровотечении в экстренном порядке выполняется:
  
  * определение группы крови, резус-фактора (если не было определено ранее);
  
  * общий анализ крови (ОАК) (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты);
  
  * показатели свертывания крови: определение время свертывания крови у постели пациента ("прикроватный тест" - модификация метода Ли-Уайта), гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ, при наличии возможностей - ТЭГ, РОТЕМ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ от 26 марта 2019 г.
  
  (1)
  
  (2)

• общий анализ крови

  Всем родильницам при постановке диагноза послеродового кровотечения, при продолжающемся кровотечении, а также на 1-ые и 3-и сутки после родоразрешения рекомендовано исследование общего (клинического) анализа крови (уровня общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и гематокрита) для оценки объема кровопотери и контроля лечебных мероприятий.
  
  *Комментарии:* При массивном кровотечении кратность лабораторных исследований увеличивается.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ от 26 марта 2019 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов малого таза

• ультразвуковое исследование органов малого таза

  У женщин с симптомами позднего послеродового кровотечения следует:
  
  Выполнить УЗИ органов малого таза для исключения остатков плацентарной ткани в матке.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ от 26 марта 2019 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Подозрение на остатки плацентарной ткани

• Подозрение на остатки плацентарной ткани

  Основные этиологические факторы послеродовых кровотечений в зависимости от срока его возникновения: Позднее послеродовое кровотечение:
  
  * остатки плацентарной ткани;
  
  * субинволюция матки;
  
  * послеродовая инфекция;
  
  * наследственные дефекты гемостаза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ от 26 марта 2019 г.
  
  (1)

Правильный ответ: хирургического удаления остатков плацентарной ткани

• хирургического удаления остатков плацентарной ткани

  Алгоритм действий при позднем (вторичном)послеродовом кровотечении
  
  Провести гистероскопию и/или хирургическое удаление остатков плацентарной ткани.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ от 26 марта 2019 г.
  
  (1)

Правильный ответ: инфузия внутривенных форм железа

• инфузия внутривенных форм железа

  При большой выраженности анемии (гемоглобин менее 80-90 г/л) необходима терапия препаратами железа парентерально.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Кровесберегающие технологии в акушерской практике, 2014 г.
  
  (1)

Правильный ответ: проведении антибиотикопрофилактики

• проведении антибиотикопрофилактики

  У женщин с симптомами позднего послеродового кровотечения следует:
  
  Провести микробиологическую оценку влагалищных цервикальных выделений и, в случае подозрения на эндометрит, назначить антибактериальную терапию.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ от 26 марта 2019 г.
  
  (1)

Правильный ответ: защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота)

• защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота)

  Монотерапия:
  
  Рекомендуется применять ингибиторозащищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} 1,2 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, ампициллин/сульбактам{asterisk}{asterisk}, амоксициллин/сульбактам{asterisk}{asterisk} 1,5-3 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, пиперациллин/тазобактам 2,5-4,5 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, тикарциллин/клавуланат 3,1 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: паритет свыше 4 родов

• паритет свыше 4 родов

  Факторы риска развития послеродового кровотечения:
  
  3+^a| Таблица 3. Стратификация риска послеродовых кровотечений [4]
  
  a| Низкий риск a| Средний риск a| Высокий риск
  
  a| Одноплодная беременность a| Многоплодная беременность a| Предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты
  
  a| < 4 родов в анамнезе a| > 4 родов в анамнезе a| Гематокрит < 30
  
  a| Неоперированная матка a| КС или операция на матке в анамнезе a| Кровотечение при госпитализации
  
  a| Отсутствие послеродовых кровотечений в анамнезе a| Миома матки больших размеров a| Установленный дефект системы свертывания крови
  
  a|
  
  a| Хориоамнионит a| Послеродовое кровотечение в анамнезе
  
  a|
  
  a| Введение сульфата магния a| Нарушение гемодинамики (тахикардия, гипотония)
  
  a|
  
  a| Родовозбуждение или родостимуляция окситоцином a|
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ от 26 марта 2019 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гравиметрическим методом

• гравиметрическим методом

  Гравиметрический метод осуществляется путем прямого сбора крови в градуированные емкости (мешки-коллекторы, цилиндры или Cell Saver) совместно со взвешиванием пропитанных кровью салфеток и операционного белья. Данный метод является более точным, чем визуальный, но также не дает точной информации об объеме кровопотери.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ от 26 марта 2019 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: введение утеротоников всем женщинам в 3-м периоде родов

• введение утеротоников всем женщинам в 3-м периоде родов

  Меры по профилактике послеродового кровотечения во время родов:
  
  * Введение утеротоников всем женщинам в 3-м периоде родов
  
  * Оценка тонуса матки после родов
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ от 26 марта 2019 г.
  
  (3)

Правильный ответ: окситоцина

• окситоцина

  Утеротоническую терапию послеродового кровотечения рекомендовано начинать с инфузии окситоцина{asterisk}{asterisk} (см. приложение А3.1)
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
  
  • При отсутствии эффекта от утеротонической терапии окситоцином{asterisk}{asterisk} рекомендовано
  внутривенное введение раствора метилэргометрина{asterisk}{asterisk}, а при отсутствии эффекта или
  наличии противопоказаний (артериальная гипертензия) рекомендовано введение
  #мизопростола** 800 мкг (см. приложение А3.1) [73].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Послеродовое кровотечение, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: инфузии кристаллоидных растворов

• инфузии кристаллоидных растворов

  Инфузионную терапию при послеродовом кровотечении рекомендовано начинать незамедлительно со сбалансированных кристаллоидных растворов (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс.
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
  
  *Комментарии:* При проведении инфузионной терапии необходимо придерживаться ограничительной стратегии. При развитии послеродового кровотечения с нестабильной гемодинамикой или более 1000 мл необходимо начать проведение инфузионной терапии теплыми растворами кристаллоидов (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) до 2000 мл, если артериальная гипотония сохраняется, то необходимо продолжить проведение инфузионной терапии 1500 мл кристаллоидов (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) или коллоидов (АТХ: Кровезаменители и препараты плазмы крови) до 30 мл/кг. Рекомендуемое соотношение инфузионно-трансфузионной терапии к объему кровопотери составляет 1:1 (см. приложение Г1, Г2). Превышение соотношения объема кровопотери к объему инфузионной терапии приводит к развитию выраженной дилютационной коагулопатии и усилению кровотечения.
  
  При расчёте объема инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о необходимости переливания при массивной кровопотере СЗП в объёме 12-15 мл/кг.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Послеродовое кровотечение, 2023 г.
  
  (1)