Фтизиатрия - кейс 183 — задача № 183

Правильные ответы: посев мокроты на плотные (3 раза) и жидкие питательные среды; исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР; определение лекарственной чувствительности МБТ (из промывных вод бронхов)

• посев мокроты на плотные (3 раза) и жидкие питательные среды

  Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов.
  
  Основным преимуществом культуральных исследований на жидких средах с помощью автоматизированных систем является сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом культивирования на плотных питательных средах.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР

  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• определение лекарственной чувствительности МБТ (из промывных вод бронхов)

  Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильные ответы: МСКТ органов грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза; фибробронхоскопию; забор промывных вод бронхов для бактериологического исследования

• МСКТ органов грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза

  Рекомендуется выполнить томографию легких пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
  
  (2)

• фибробронхоскопию

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия). В настоящее время чаще проводится видеобронхоскопия — эндоскопическое исследование бронхов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• забор промывных вод бронхов для бактериологического исследования

  Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно), различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. Место биопсии устанавливают визуально или по данным компьютерной томографии. Возможно проведение эндосонографии с пункционной биопсией образований средостения, выполняемой с помощью бронхоскопов с ультразвуковым излучением.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: Генерализованный туберкулез: милиарный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ(-), туберкулезный метроэндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, МБТ(-). Двусторонняя тубэктомия

• Генерализованный туберкулез: милиарный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ(-), туберкулезный метроэндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, МБТ(-). Двусторонняя тубэктомия

  Пациентка страдает бесплодием много лет. 3 года назад перенесла левосторонний экссудативный плеврит. Обследована в ПТД. Диагноз туберкулеза был отвергнут. По поводу бесплодия у фтизиогинеколога не обследовалась. Предпринята успешная попытка ЭКО. Ухудшение состояния отметила в сроке 13-14 недель беременности.
  
  Диагноз поставлен на основании:
  
  * клинических данных – тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации: потливость, выраженную слабость, лихорадку до 39°C, одышку при нагрузке, похудание.
  * Выполнено прерывание беременности, через неделю – двусторонняя тубэктомия.
  * При лапаротомии выявлен асцит, метроэндометрит, пельвиоперитонит с просовидными высыпаниями на брюшине. В биоптате брюшины – картина гранулематозного воспаления, ДНК МБТ обнаружена.
  * При гистологическом исследовании плаценты – картина гранулематозного воспаления, КУМ и ДНК МБТ обнаружены.
  * Микробиологического исследования: в мокроте при окраске по Циль-Нильсену кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) не обнаружены.
  * Исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР - ДНК МБТ методом ПЦР обнаружена ДНК МБТ, устойчивость к рифампицину, чувствительность к изониазиду сохранена.
  * Определение лекарственной чувствительности МБТ (из промывных вод бронхов) МТБ устойчивы к рифампицину, сохранена к фторхинолонам;
  * Кожная проба с АТР (Диаскинтест) отрицательный – след от укола.
  * Квантифероновый тест –отрицательный.
  * КТ-исследование органов грудной полости - в легких тотально во всех отделах легких преимущественно кортикально визуализируются мелкие периваскулярные очаги с четкими контурами.
  * При МСКТ ОБП и МТ – состояние после двусторонней тубэктомии, выпот в полости малого таза.
  * Забор промывных вод бронхов для бактериологического исследования - ДНК МБТ в аспирате обнаружены.
  
  Генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, органов малого таза (метроэндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит)
  
  Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям. Верифицированный туберкулез гениталий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: III

• III

  III группа - очаги туберкулеза с риском заражения в очаге:
  
  очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при принятии на учет выделения микобактерий ,очаги, сформированные больными с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением микобактерий туберкулеза и без выделения микобактерий с наличием язв и свищей.
  
  https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ
  Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4]
  
  (1)

Правильный ответ: МЛУ

• МЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом и подтвержденной чувствительностью к фторхинолонам а также пациентам с клинически установленной МЛУ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: МЛУ

• МЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом и подтвержденной чувствительностью к фторхинолонам а также пациентам с клинически установленной МЛУ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: ЭКГ (интервал QT){plus} билирубин, АЛТ, АСТ

• ЭКГ (интервал QT){plus} билирубин, АЛТ, АСТ

  Лучше применять с левофлоксацином (доказанная безопасность их совместного применения) для повышения эффективности лечения и предотвращения развития устойчивости, при применении с моксифлоксацином необходим тщательный мониторинг кардиотоксичности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)
  
  Дополняют схему лечения у детей обычно левофлоксацином в связи с несколько более высоким риском кардиотоксичности моксифлоксацина; вне зависимости от выбора фторхинолона необходимо осуществлять активный мониторинг безопасности применения фторхинолонов вместе с бедаквилином
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  (1)
  
  Применение левофлоксацина статистически достоверно не повышает частоты развития проявлений кардиотоксичности.
  
  Рациональная антимикробная фармакотерапия / под ред. С. В. Яковлева. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : Литтерра, 2023
  
  (1)
  
  Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг, регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (с расчетом интервала QT) ежемесячно.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: 400 мг ежедневно 14 доз (2 недели), далее 200 мг

• 400 мг ежедневно 14 доз (2 недели), далее 200 мг

  Бедаквилин следует использовать в случае, когда не может быть назначен другой эффективный режим терапии при устойчивости возбудителя или непереносимости ЛС. Внутрь, взрослым (≥18 лет), 400 мг 1 р/сут в течение первых 2 нед, далее (с 3 по 24 нед) 200 мг 3 раза в неделю (перерывы ≥48 ч между приемами).
  
  Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022.
  
  (1)

Правильный ответ: 9

• 9

  Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: 500

• 500

  Доза препаратов определяется в зависимости от массы тела пациента, Препарат назначают внутрь в дозе 12,5 мг/кг 2- 3 раза в сутки ежедневно после еды. Средняя суточная доза для взрослых весом 47 кг составляет 500 мг.
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). Глава. Препараты 2-го ряда.
  
  (1)

Правильный ответ: левофлоксацин

• левофлоксацин

  При назначении бедаквилина в составе режима химиотерапии: лучше применять с левофлоксацином (доказанная безопасность их совместного применения) для повышения эффективности лечения и предотвращения развития устойчивости.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)
  
  Дополняют схему лечения у детей обычно левофлоксацином в связи с несколько более высоким риском кардиотоксичности моксифлоксацина; вне зависимости от выбора фторхинолона необходимо осуществлять активный мониторинг безопасности применения фторхинолонов вместе с бедаквилином.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гепатотоксической

• гепатотоксической

  Наиболее распространенными являются гепатотоксические реакции, связанные с токсическим воздействием на печень. Ряд химиопрепаратов может вызывать поражение периферической и центральной нервной системы. Побочные эффекты применения аминогликозидов могут проявляться в виде нефро- и ототоксических реакций.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)